Conocimientos científicos y utilidad social. La controversia científico- médica “indicación vs. restricción del consumo de sal”, y el riesgo de reemergencia de desórdenes por deficiencia de yodo en Argentina siglo XXI

Villarreal Marina

Magister en Ciencia, Tecnología y Sociedad - Universidad de Quilmes, Argentina - Mayo 2015.

EdUNLPam 2016

Villarreal, Marina

Conocimientos científicos y utilidad social : la controversia científico-médica Indicación vs. restricción del consumo de sal, y el riesgo de reemergencia de desórdenes por deficiencia de yodo en Ar / Marina Villarreal. - 1a ed . - Santa Rosa : Universidad Nacional de La Pampa, 2016.

Libro digital, EPUB - (Publicación de tesis de grado, maestría, doctorado y trabajos finales de especialización)

Archivo Digital: descarga y

ISBN 978-950-863-260-9

1. Salud. 2. Hipertensión. 3. Población. I. Título. CDD 320.6

Agradecimientos

A los doctores Pablo Kreimer y Luis Olivares

A la Universidad Nacional de Quilmes

A la Universidad Nacional de La Pampa

A los entrevistados

A mi familia

Resumen

En la presente tesis se aborda el estudio de una controversia científica médica contemporánea en Argentina, particularmente, en la provincia de La Pampa. Esta controversia trata sobre las contradicciones que surgen al intentar aplicar los conocimientos existentes para evitar la endemia por deficiencia de yodo (consumir sal yodada), y para prevenir la epidemia de hipertensión arterial (disminuir el consumo de sal), en áreas geográficas donde confluyen ambos problemas sanitarios.

Se utiliza un enfoque cualitativo, de análisis de diversos documentos y entrevistas, que permiten abordar los complejos procesos de resignificación de conocimientos que realizan los actores y grupos sociales involucrados. Se destaca la enorme “distancia” existente entre la producción de conocimientos científicos, y su aplicación y utilidad efectiva en individuos o poblaciones. Se estimula la reflexión sobre el rol de los expertos, los mecanismos de restricción y de democratización de las decisiones públicas, y las barreras para visibilizar los riesgos de la aplicación del conocimiento en la población general.

Se muestra que la endemia por deficiencia de yodo puede reemerger en La Pampa debido a la falta de controles, al desconocimiento de la población, y al descenso del consumo de sal de mesa poblacional, promovido desde políticas públicas no situadas.

Se concluye en afirmar que la profundización de la democracia en este País periférico demanda una activa participación ciudadana en la difícil tarea de aplicar conocimientos científicos a la realidad social, minimizando riesgos. Pero, para lograrlo, se requiere de una comunicación completa y detallada de esos riesgos al implementar políticas públicas, ubicados en el contexto y en la historia nacional.

Tabla de Contenidos

Agradecimientos

Resumen

Introducción

Capítulo 1

Marco teórico de análisis desde el campo Ciencia, Técnología y Sociedad

Las controversias científicas y el cambio de orden

Salud, enfermedad y profesión médica

Investigaciones sobre endemias y epidemias en América Latina

Las controversias médicas

Capítulo 2

La deficiencia poblacional de yodo como problema de salud pública

Evolución de los programas regionales de yodación de sal

La situación en Argentina

Capítulo 3

Importancia y medidas preventivas en las “nuevas enfermedades”

Eficacia de las intervenciones para reducir el consumo de sal

Repercusiones en Argentina

Capítulo 4

Dónde y cuándo se presenta esta controversia médica

La dimensión política

La dimensión técnica

La opinión de la población general

Actores en medios de comunicación

Otros miembros de la población general

Consideraciones finales

Conclusiones

Lista de referencias

Vita

Introducción

En la presente tesis se aborda el estudio de una controversia científica médica contemporánea en Argentina, particularmente, en la provincia de La Pampa. Esta controversia trata sobre las contradicciones que surgen al intentar aplicar los conocimientos existentes para evitar la deficiencia de yodo poblacional (consumir sal yodada), y para prevenir la hipertensión arterial (disminuir el consumo de sal), en áreas geográficas donde confluyen ambos problemas sanitarios.

La carencia de yodo en los suelos es una característica geológica adversa para el ser humano, reconocida en diversas regiones del mundo desde hace más de un siglo. En Argentina, se presenta principalmente en zonas montañosas, y en algunas áreas de provincias alejadas del mar, como es el caso de una vasta extensión territorial en la provincia de La Pampa. Cuando el suelo es carente, el contenido de yodo de los alimentos y el agua es bajo, y no alcanza a satisfacer las necesidades nutricionales diarias de la población.

El yodo es esencial en el ser humano para la formación de hormonas tiroideas, las que son necesarias para el desarrollo de prácticamente todos los órganos corporales, especialmente del cerebro. Las cantidades de yodo alimentario requeridas para mantener un adecuado nivel hormonal varían con la edad y con la etapa vital del individuo, siendo mayores las necesidades en la infancia y durante el desarrollo intrauterino. En las poblaciones que habitan áreas geográficas deficientes en yodo, las posibles consecuencias incluyen una amplia variedad de desordenes por deficiencia de yodo (DDI), cuyo nivel de expresión y gravedad puede ser muy variable, dependiendo del grado de carencia del micronutriente. Entre los DDI se incluyen el bocio (agrandamiento de la glándula tiroides), hipotiroidismo, daño cerebral, cretinismo, anomalías congénitas, mal desenlace del embarazo y deterioro del desarrollo cognocitivo y físico (http://www.who.int/elena/titles/salt_iodization/es/).

Para evitar los DDI, puede complementarse el régimen alimentario mediante la yodación universal de la sal, método recomendado y aplicado en diversas regiones del mundo desde hace más de 80 años. Con esta medida sanitaria, se han logrado reducir los DDI, e incluso erradicarlos, en algunos países del mundo. Desde 1967 existe en Argentina una Ley específica, por la cual las sales de mesa deben comercializarse con un agregado de yodo que asegure un adecuado estado nutricional poblacional.

El otro problema sanitario que se analiza en la presente controversia, es la hipertensión arterial. Se trata de una enfermedad epidémica, relacionada con el consumo alimentario desequilibrado y con la comercialización de productos industriales con altos contenidos de sal, característicos de las sociedades occidentales modernas. La hipertensión arterial puede ocasionar o potenciar la aparición y/o el agravamiento de diferentes enfermedades cardiovasculares. Para disminuir los porcentajes de hipertensión arterial en la población, una de las recomendaciones científicas mundiales es disminuir el consumo de sodio, presente en la sal. En la población argentina, los niveles de hipertensión arterial son muy elevados en los adultos, por lo cual desde 2010 se han iniciado campañas para descender el consumo de sal poblacional en todo el territorio.

En Argentina existen áreas, como es el caso en la provincia de La Pampa, donde confluyen la deficiencia de yodo endémica y la epidemia de hipertensión arterial. En estas áreas, surge una tensión que da origen a una controversia: los ciudadanos deberían continuar consumiendo sal yodada para evitar DDI, pero deberían evitar su uso para prevenir hipertensión arterial. Ambas premisas son “científicamente probadas”, pero al momento de realizar indicaciones médicas concretas, actividades de difusión, o al decidir en cada hogar si se consume sal o no, el conocimiento científico aislado es insuficiente y contradictorio. En esta situación, un individuo podría recibir simultáneamente la indicación de restringir o de consumir sal de mesa si consulta separadamente a su cardiólogo y a su endocrinólogo. O, peor aún, una embarazada puede recibir una sola de las indicaciones, y suprimir el consumo de sal en un momento vital de alto requerimiento de yodo para el desarrollo cerebral fetal.

El propósito general de esta tesis es aceptar el desafío que constituye analizar una controversia médica en Argentina, en una provincia donde coexisten “viejas y nuevas” enfermedades, las endemias “silenciosas”, y las nuevas “epidemias” asociadas al consumo y la modernidad. En el primer caso, la vieja endemia de deficiencia de yodo, y en el segundo, la epidemia de hipertensión arterial.

El estudio se realiza en la provincia de la Pampa por varios motivos. En primer término, precisamente por tratarse de un área poblacional donde coexisten la endemia por deficiencia de yodo (compensada con yodación de sal) y la epidemia de hipertensión arterial. En segundo término, por existir en esta provincia grupos de investigación que han realizado estudios para conocer el estado de la problemática de los DDI en embarazadas y en niños, situación prácticamente inexistente en otras provincias. Finalmente, por ser, casi paradójicamente, una de las provincias más comprometidas con una campaña nacional ministerial de restricción del consumo de sal, denominada “menos sal, más vida”.

La importancia de estudiar esta controversia médica para el campo Ciencia, Tecnología y Sociedad, se relaciona con la necesidad de analizar la enorme “distancia” existente entre la producción de conocimientos científicos, y su aplicación y utilidad efectiva en poblaciones o individuos concretos. Esa “distancia” se refiere tanto al sitio geográfico, al tiempo o momento histórico de su aplicación, como a la diversidad de actores sociales, negociaciones, y procesos de reconocimiento y decisión involucrados. La tesis estimula la reflexión sobre varios temas de interés en la agenda de investigación de la sociología constructivista en las últimas décadas, como son la autoridad y la pericia científica, el rol de los expertos, los mecanismos de restricción y de democratización de las decisiones públicas, y las barreras para visibilizar los riesgos de la aplicación del conocimiento en la población general.

La diferente consideración de riesgos (o su ausencia) en esta controversia remite a la pregunta de Kreimer y Zabala (2006) “¿Qué conocimientos y para quién?” (p 49). Sin duda, las respuestas posibles son muy diferentes para los individuos que viven en un área de Argentina donde coexisten ambas enfermedades (deficiencia de yodo e hipertensión), como es la provincia de La Pampa, que para quienes viven en Buenos Aires. Y es especialmente diferente si se trata de un adulto, o de un niño en pleno crecimiento y desarrollo cerebral.

Algunos interrogantes que se pretenden abordar en el desarrollo de esta tesis son los siguientes: ¿cuáles son las características generales de la controversia médica en análisis?, ¿en qué ámbito o instancia se hace ostensible?, ¿qué problema sanitario supone y cuáles grupos sociales se ven afectados?, ¿cuáles son las diferencias principales entre estos dos problemas sanitarios y sus consecuencias?, ¿cuáles son los grupos relevantes incluidos en la controversia?, ¿por qué los DDI son un problema casi inexistente o desconocido para algunos grupos?; ¿qué actores y estrategias intervienen en la controversia?, ¿qué elementos justifican la relevancia de un conjunto de enfermedades sobre otra?, ¿qué estrategias se despliegan en la instalación de uno de estos temas como prioritario?.

Para responderlos, se utiliza un enfoque cualitativo, que permite abordar esos complejos procesos de resignificación de los conocimientos que realizan los actores y grupos sociales involucrados en la controversia. Permite analizar cómo y quiénes redefinen el conocimiento con sus diferencias de interpretación, con las estrategias que despliegan para hacerlos visibles u ocultarlos, e incluso, con su variable consideración de cuáles resultados serán útiles, o cuáles riesgos se está dispuesto a afrontar.

La estructura de esta tesis ha sido pensada para ir de lo general a lo particular. De grandes líneas de pensamiento sobre controversias científicas, a las controversias médicas, continuando con las particularidades de cada problemática sanitaria (deficiencia de yodo e hipertensión arterial), para finalmente compararlas.

En el capítulo 1 se revisan conceptos teóricos del campo CTS que serán de utilidad para esta tesis. Se realiza un abordaje teórico de las controversias científicas, y se plasman conceptos relacionados, como aspectos sociológicos de la profesión médica, la comunicación social y la participación pública. Se analizan brevemente estudios relacionados con la salud y enfermedades endémicas o epidémicas en la Región, se detallan las particularidades de las controversias médicas, y se presentan antecedentes de controversias médicas halladas en una búsqueda bibliográfica específica.

El capítulo 2 se concentra en la endemia de deficiencia de yodo poblacional. Se describen algunos aspectos de la historia, como los procesos de construcción de la enfermedad como problema de salud público en Latinoamérica, la instauración de las leyes para suplementar la sal con yodo, la influencia de los organismos internacionales en esos procesos, y en las acciones de monitoreo. Se revisan y analizan en este capítulo distintos consensos de reuniones regionales de países latinoamericanos, e informes y sitios web institucionales de la OMS. Para caracterizar el estado actual de los desordenes por deficiencia de yodo (DDI) en Argentina, y el papel de distintos actores e instituciones argentinos en el monitoreo de los DDI, se recurre a publicaciones de la Sociedad Argentina de Endocrinología. Finalizando este capítulo, se resumen las pocas investigaciones realizadas en poblaciones vulnerables de embarazadas y niños encontradas en revistas nacionales, en resúmenes de congresos y reuniones científicas, y en un listado de tesis de la Universidad Nacional de La Pampa (UNLPam).

En el capítulo 3 se revisa y analiza la información sobre la otra enfermedad central en esta controversia: la hipertensión arterial. Se presentan datos estadísticos en el mundo y en Argentina, obtenidos de fuentes institucionales disponibles en internet. Se plasman los datos que lo definen como tema dominante en las agendas de Salud Pública. Se describen las fuentes alimentarias de consumo de sodio elevado, los estudios realizados al respecto en diferentes países, mayormente industrializados, y se enfatiza en el hecho de que se trata de un problema que afecta especialmente a los adultos, existiendo un gran desconocimiento sobre su presencia o influencia en la infancia. Se presenta la campaña ministerial “menos sal más vida”, analizando la información a la comunidad disponible en una página web, y material educativo entregado en forma de folletos a profesionales de la salud y a la población general en todo el País. También se analiza material educativo de una institución privada dedicada a la nutrición infantil, de referencia nacional.

En el capítulo 4 se contrastan ambos problemas sanitarios: la deficiencia de yodo y la hipertensión arterial. Se caracteriza a la controversia científica, se la ubica en tiempo y lugar comparando los diversos documentos institucionales disponibles en la web, material educativo y páginas institucionales presentados en los capítulos anteriores, anexando análisis de notas periodísticas de diarios nacionales y pampeanos, y la opinión de diversos actores entrevistados.

En este capítulo se ordenan y analizan las opiniones obtenidas de 22 entrevistas semiestructuradas realizadas a actores de la provincia de La Pampa, residentes en la ciudad capital. Los entrevistados fueron seleccionados por considerarse profesionales clave en los temas en tratamiento: endocrinólogos y nutricionistas, como principales conocedores de los DDI, y cardiólogos, como expertos en hipertensión arterial. Con las opiniones de estos informantes “clave”, se programaron las siguientes entrevistas, incorporando nuevos testimonios hasta el punto de saturación de información. Se entrevistó a médicos (2 endocrinólogos, 2 cardiólogos, 1 ginecólogo, 1 pediatra, 1 neonatóloga, 1 generalista), dos de los cuales son además comunicadores públicos, 3 empleadas administrativas, 2 enfermeras, 1 licenciada en nutrición, 1 farmacéutico, 1 licenciada en periodismo, 1 periodista profesor de filosofía, 1 ingeniero agrónomo, 1 ama de casa, 1 maestra embarazada, 1 asesor de seguros y 1 contador público. El foco de las entrevistas se centró en recabar opiniones sobre las problemáticas sanitarias controvertidas, las fuentes de conocimientos sobre estos temas, los procesos de interacción a los que se recurre, las estrategias desplegadas para hacer visible (o invisible) a una enfermedad en relación a otra, y las consideraciones sobre los riesgos que supone cada postura. También en este capítulo, se analiza la opinión de un representante político nacional, utilizando como fuente una entrevista de otra tesis de maestría.

Finalmente en las conclusiones de esta tesis, se retoman las preguntas iniciales, se resume cómo distintos actores participantes de la controversia, políticos, profesionales, comunicadores sociales, y miembros de la comunidad en general, con sus diferencias de interpretación del conocimiento científico existente, son centrales en el actual momento histórico argentino, para caracterizar a estos problemas sanitarios, para presentarlos (o no) públicamente, y para reconocerlos (o no) como prioritarios.

Capítulo 1

Marco teórico de análisis desde el campo Ciencia, Tecnología y Sociedad

Como objeto de la presente tesis se plantea analizar la participación de diferentes actores y grupos sociales en una controversia médica, que tiene semejanzas con las controversias científicas en general, pero algunas diferencias interesantes.

En primer término en este capítulo, se describen y analizan líneas teóricas referidas a controversias científicas en general, se revisan los pasos que podrían seguirse para analizarlas, como su identificación, su ubicación en tipologías o clasificaciones, su presentación en un lugar y momento histórico, y se proponen maneras de caracterizar a los actores y grupos sociales que participan de las controversias en las sociedades modernas. Se destaca la importancia creciente de la ciudadanía y los medios de comunicación en el planteo de la utilidad de la ciencia. Luego se presentan brevemente algunos conceptos relacionados con la profesión médica, la construcción social de la enfermedad y la salud pública, y algunas investigaciones en salud en Latinoamérica, particularmente referidas a endemias y epidemias, necesarias para introducir conceptos de la ciencia médica aplicada. Posteriormente en este capítulo se avanza sobre las particularidades de las controversias médicas, destacando que la controversia en análisis surge cuando diversos actores interpretan, comunican y/o aplican algunos conocimientos médicos en individuos concretos de la población general. Finalmente, se reseñan antecedentes de análisis de otras controversias médicas.

Las controversias científicas y el cambio de orden

La dinámica de la ciencia incluye periódicas situaciones de contraposición de opiniones, que han interesado a distintos autores del campo CTS.

Brante (1993) afirma que las situaciones de conflicto ofrecen excelentes oportunidades para el estudio de los sistemas normativos, y destaca que el análisis de controversias permite abordar conexiones que normalmente son tabú para la comunidad científica, comprender mejor los sistemas de normas y valores, vincular a la ciencia como práctica social con el contexto histórico, y con una variedad de actores, como gobiernos, empresas, movimientos sociales. Es decir, permite una comprensión más amplia de la sociedad global (p 22).

Estos conceptos han confluido en el desarrollo de una subespecialidad: el análisis de controversias científicas y tecnológicas. La principal consideración de este espacio multidisciplinar, es que uno de los momentos clave en el análisis de la racionalidad científica y de sus métodos en la aplicación directa, es el de la resolución de las divergencias de opinión. De manera que la forma de plantear un problema, su solución y justificación ante la comunidad, puede indicarnos cómo funciona en realidad la ciencia. Esta propuesta teórica constructivista centralmente considera que no hay separación entre ciencia y sociedad, que se trata de un entramado o tejido sin costuras, en el cual la gesta y la determinación de los conocimientos científicos son una construcción social multifactorial. Este concepto constituye el eje principal de esta tesis.

Collins (1985) destaca que la mayor parte de la ciencia presenta un carácter “no controversial”. Pero, en realidad, la ciencia, más que cualquier otra actividad, se dedica a poner nuevos barcos en nuevas botellas Incluso en la ciencia, como en otras actividades, el arte está tan rutinizado que los “trucos” son visibles únicamente cuando se les da atención, por ejemplo, cuando se desarrolla una controversia científica (p. 143).

La receta para cambiar el orden comienza con afirmaciones que no caben con comodidad en la ortodoxia prevaleciente, una interpretación alternativa de datos, que tiene el potencial de crear contradicciones, y que reverbera a través de la red social y conceptual. Esta interpretación, sin embargo debe ser tal que parezca preservar la mayoría de las instituciones existentes; no debe aparecer como completamente irrazonable. De este modo, una controversia puede ser una instancia para cambiar el orden (Collins, 2009, p.22).

Uno de los primeros “pasos” que pueden proponerse para analizar una controversia, es identificarla. Este aspecto ha sido tratado con menos frecuencia que su clausura (Vallverdú, 2002, p. 2). Una vez que los participantes de las discusiones reconocen la existencia de un problema conceptual o procedimental, el aspecto controvertido puede definirse a partir de criterios precisos respecto de diversos niveles constitutivos de la ciencia. Por ejemplo, a tal fin puede utilizarse la tipología propuesta por Mc Mullin (1982), en la que se diferencian controversias de hecho, de teoría, de principios y mixtas. Las primeras, están referidas especialmente a las prácticas de experimentación en laboratorios, las segundas y terceras son polémicas que implican disenso sobre cuestiones teóricas. Las últimas, entre las que podría ubicarse la controversia médica en análisis en esta tesis, engloban a los disensos que involucran aspectos, técnicos, políticos y éticos (p. 7).

Además de identificar la controversia, y de ubicarla según alguna tipología, debe caracterizársela como un suceso histórico, que tiene lugar y fecha. Para Vallverdú (2002), este es un aspecto sumamente importante a la hora de posicionarse para definir u observar quiénes son los actores involucrados, y a qué grupos sociales compromete la controversia (p. 13).

Respecto del análisis de los actores participantes en una controversia, el concepto de grupos sociales relevantes facilita la descripción de cómo distintos individuos se ubican de acuerdo a sus diversos intereses, su comportamiento en el debate, sus estrategias y su retórica. Asimismo, resulta muy ilustrativo describir como flexibilidad interpretativa a las diferencias de posición y de interpretación que asumen los diferentes agentes sociales (Pinch, y Bijker, 1990, p. 18).

Collins propone identificar entre los agentes sociales, a quienes componen un grupo central (core set), según su posición de críticos o aliados, de acuerdo con sus antecedentes y afinidades dentro de una red social correspondiente. Un grupo de personas que “…están vinculadas por sus cercanos (si bien diferentes) intereses en el resultado de la controversia” (Collins, 2009, p. 217). Este grupo central canaliza las ambiciones de los científicos en competencia, favorece alianzas, y al final, como resultado de diversas negociaciones, produce conocimiento científico certificado: “El grupo central da decoro metodológico a la contingencia social” (Collins, 2009, p. 220). En ocasiones, aclara el autor, es difícil definir quiénes son los miembros del grupo central, y, en especial, definirlos en el tiempo. Los grupos centrales son efímeros, puesto que las disputas en la ciencia moderna tienden a durar un tiempo relativamente corto. Pero es importante identificarlo y analizar su comportamiento, ya que las tácticas que emplean para resolver una controversia, suele no seguir precisamente los lineamientos de una buena metodología científica. Sin embargo, el resultado de las negociaciones se certifica como nuevo conocimiento científico, que suele ser visto o presentado como producto la aplicación de procedimientos que concuerdan con todas las propiedades metodológicas de la ciencia (Collins, 1985, p. 140).

Otra manera de ordenar o agrupar a los actores y grupos relevantes en una controversia, es utilizar el modelo de campos propuesto por Vallverdú (2002), donde se representan diversos grupos sociales que pueden participar en las disputas. Su propuesta es útil por considerar una gran diversidad de grupos sociales, incluyendo a algunos que aparecen con más interés en opinar sobre la ciencia y sus aplicaciones en las sociedades occidentales en los últimos siglos: la sociedad civil, algunos de cuyos miembros se agrupan en organizaciones no gubernamentales, los medios de comunicación de masas, las agencias reguladoras y la ciencia industrial. Sin embargo, el modelo de Valverdú no es suficiente para la controversia médica en análisis en esta tesis, porque no aparecen representados algunos grupos de actores “nexo” entre ciencia y sociedad, como son los profesionales de la salud (p. 10).

Un ordenamiento más sencillo, y que se utiliza en esta tesis, considera tres dimensiones de agentes sociales: política, técnica (core set y otros especialistas certificados), y población general (Collins y Evans, 2007, p. 34). De este modo, se facilita la ubicación de los actores según el rol concreto que cumplen en cada controversia. Además, el uso de estas dimensiones otorga un lugar bien diferenciado a la población general, un grupo que progresivamente se ha constituido en tema central de estudio en el mundo globalizado.

Al respecto, Jasanoff (1995) considera que la opinión de la población general, los procesos de participación pública, y su relación con posiciones políticas y mediáticas, devienen progresivamente más importantes, en paralelo con una cierta tendencia a romper con la visión tradicional de los científicos, expertos y decisores políticos como neutrales y desinteresados (p.515). Su consideración, induce a ampliar preguntas y respuestas sobre diversos conceptos que relacionan a la ciencia y la sociedad: los alcances de las políticas públicas, el rol de nuevos medios de comunicación en la demanda social, la utilidad de la ciencia y los riesgos de su aplicación.

Pero corresponde destacar que en la actualidad, la participación de diversos grupos en una controversia, como la población general, nuevos grupos civiles organizados, y medios de comunicación, es un fenómeno creciente especialmente en países desarrollados con democracias estables. En Latinoamérica, un ejemplo de controversia con participación de grupos civiles y medios de comunicación, lo constituye la controversia medioambiental entre Argentina y Uruguay por la puesta en funcionamiento de plantas de procesamiento de celulosa. “Una verdadera controversia científica tecnológica pública” (Sannazzaro, 2011, p.214). Sin embargo, como se analiza en el último punto de este capítulo, no es representativa de las controversias científicas médicas cuando éstas se refieren a enfermedades endémicas o ligadas a la pobreza, donde la participación y demanda social, e incluso el reconocimiento del problema sanitario por los propios afectados, suele ser inexistente.

Pero, antes de adentrarnos en el análisis de controversias médicas, se revisan algunos conceptos sobre salud, enfermedad y profesión médica, y luego se analizan brevemente algunos estudios latinoamericanos sobre endemias y epidemias.

Salud, enfermedad y profesión médica

La determinación social de la salud y de la enfermedad es una concepción tan antigua como la humanidad (Lain Entralgo, 1978, p. 11), y en el siglo XVII da sustento al nacimiento de las políticas públicas.

Desde sus comienzos, el cuidado público de la salud se desarrolla como política de protección contra riesgos sociales y ambientales. Se crea una importante tradición de estudios, relacionando la salud con las condiciones de vida (pobreza) y los ambientes sociales y físicos.

En 1994, Rosen traza un panorama a lo largo de los siglos documentando una estrecha asociación entre la salud pública y el desarrollo del capitalismo (industrialización y urbanización) en Europa Occidental (Carvalho y Buss, 2008, p. 25).

Progresivamente, aumentan el caudal de conocimientos y tecnologías, y con el asentamiento de varias especialidades de las ciencias sobre fines del siglo XIX, se amplían enormemente el conocimiento sobre los procesos biológicos de la salud-enfermedad. Con fundamentación científica que permitiera dar soluciones tecnológicas de tratamiento y preventivas, se gesta el ejercicio de la medicina como profesión de consulta con reconocimiento oficial (Freidson, 1970, p. 32). Su posición se consolida en el siglo XX, en paralelo con el desarrollo de mejoras de la educación de sus practicantes y de los ciudadanos en general. Afirma Freidson que la medicina constituye una de las principales profesiones modernas, y que se destaca porque ha desarrollado una sistemática relación con la ciencia y la tecnología. Esa relación también es descripta por Ludwik Fleck, médico y microbiólogo polaco, considerado uno de los precursores del campo CTS. Fleck afirma que toda hipótesis, todo conocimiento y toda teoría científica emergen en el seno de un “estilo de pensamiento”, que responde al conjunto de normas, principios, conceptos y valores propios de una época. Se trata de un sistema cerrado y jerarquizado que toma sobre todo la forma de la comunidad científica, pero que incluye en sentido amplio al conjunto de la estructura jerárquica de una sociedad. Sus aportes sobre la medicina incluyen puntos de vista originales al abordar la influencia de patrones de especialización en el desarrollo del conocimiento médico, el impacto de modelos populares de enfermedad en los especialistas, y la importancia de la circulación de ideas entre diferentes “pensamientos colectivos” (de científicos, médicos, practicantes y pacientes) para el desarrollo de innovaciones en la medicina. Fleck introduce dicho concepto, ejemplificando con el descubrimiento de la reacción de Wassermann para diagnóstico de sífilis. Afirma que el concepto de sífilis en el siglo XV es en realidad un producto cultural, cargado de todo tipo de representaciones colectivas ligadas a la sexualidad o a la corrupción de la sangre. Respecto de las profesiones, Fleck describe a los investigadores como profesionales orientados a la producción original, y sustentados por la legitimidad académica. En contraste, los practicantes tienen una orientación pragmática, relacionada con la aplicación de la ciencia (Fleck, 1927, p. 40).

Similar diferenciación sostiene Eliot Freidson (1970), al analizar la profesión médica. Describe como peculiares a los profesionales “de consulta” (los médicos en su ejemplo), ya que deben resolver problemas, dar soluciones adecuadas y obtener buenos resultados. La base de su trabajo es precisamente tener quien les consulte, y su clientela se forja en relación a logros concretos. En esto se diferencian profundamente de los profesionales científicos, quienes pueden sostener el monopolio de su trabajo sólo con el acuerdo de sus asociaciones profesionales, y de quienes los sostienen económicamente (p. 27).

La profesión médica constituye un nexo organizado entre la ciencia de los laboratorios y la población general, esgrimiendo como objetivo principal prevenir y/o tratar las enfermedades, es decir, fomentar el sostenimiento de la salud de cada individuo, y la del conjunto (salud pública).

Freidson define a la enfermedad como: “… un concepto social, que se refiere a la desviación de las expectativas sociales y morales embebidas en un orden oficial representado por la profesión” (Freidson, 1970, p. 18). En ese concepto social, se incluye la influencia del pensamiento ciudadano. Y para los ciudadanos, es prioritario obtener bienestar, evitando o tratando la enfermedad para sostener el estado de salud, redefinido baja una amplia concepción.

En consonancia con Freidson, el concepto de salud acordado por un conjunto de naciones es, precisamente, de amplia concepción: “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” (OMS, s/f, párr. 1).

Investigaciones sobre endemias y epidemias en América Latina

Varios autores del campo CTS, han estudiado las problemáticas construidas acerca de los procesos de salud y enfermedad en Latinoamérica, desde diversos enfoques. Se revisan los estudios que tratan sobre endemias y/o epidemias, destacándose conceptos de importancia para la presente tesis.

Diego Armus (2002) caracteriza a las enfermedades como fenómenos complejos, ideales para analizar un repertorio de prácticas y construcciones discursivas que reflejan la historia intelectual e institucional de la medicina y de las políticas públicas, para facilitar y justificar el uso de ciertas tecnologías, descubrir aspectos de las identidades individuales y colectivas, sancionar valores culturales y estructurar la interacción entre enfermos y proveedores de atención a la salud. De algún modo, una enfermedad existe luego que se haya llegado a una suerte de acuerdo que da cuenta que se la ha percibido como tal, denominado de un cierto modo y respondido con acciones más o menos específicas. Destaca este autor, que en la historiografía sociocultural de la enfermedad, la literatura más prolífica ha sido en torno a las epidemias (p. 42).

Marcos Cueto (1997) analiza varias epidemias infecciosas que asolaron a algunas regiones de la población peruana a comienzos del siglo XIX. Afirma que uno de los atractivos de estudiar epidemias, es que son eventos dramáticos de una extraordinaria riqueza informativa, que proporcionan perspectivas sobre la salud pública y la enfermedad que no es posible encontrar en otras fuentes de consulta, y que permiten conocer el pensamiento de la gente común y corriente. También considera que, dado que las epidemias suelen ser un estimulo para la ampliación de la autoridad del Estado en áreas sociales, sirven como lente de aumento para observar temores, prejuicios normas y estereotipos sobre los enfermos, y los grupos y clases sociales. La variedad de percepciones y testimonios que pueden obtenerse hacen evidente que la enfermedad no es un simple hecho biológico de responsabilidad limitada a los médicos (p. 17).

Este autor analiza 3 aspectos de las epidemias que presenta: impacto de la enfermedad, con una breve descripción de los factores biológicos y ecológicos que la producen, técnicas y políticas implementadas para combatirla, y reacciones sociales. De especial interés para esta tesis, es su análisis de la influencia de instituciones o fundaciones internacionales en los países subdesarrollados, y de los motivos variados que lo explican. Durante la epidemia de fiebre amarilla en Perú en 1921, destaca el entusiasmo de la fundación Rockefeller por ayudar económicamente al Perú, acción que Cueto no relaciona con altruismo, sino con su afán por atraer técnicos norteamericanos, por su interés en proteger una región económicamente importante, y por consolidar su influencia política.

También analiza la epidemia de SIDA en Perú, destacando la importancia de los grupos de voluntarios y activistas de la población civil, y la presión de los organismos internacionales para que su País adoptase políticas de salud coherentes. También señala el rol protagónico de los medios de comunicación en la definición de la enfermedad en diferentes momentos históricos, desde la consideración inicial de la enfermedad como estigmatizante, propia de extranjeros y de grupos considerados marginales (básicamente homosexuales y prostitutas), hasta su aceptación hacia 1996 como enfermedad que podía afectar a cualquier persona. Para el autor, el Estado peruano modificó su enfoque al invertir más recursos en el terreno informativo. La información masiva permitió modificar conceptos, como por ejemplo, hablar de “conductas de riesgo”, en vez de “grupos de riesgo” como había sucedido al comienzo de la epidemia. Una acción efectiva fue la distribución de un folleto informativo sobre SIDA que el gobierno peruano envió a cada hogar, elaborado por expertos locales, y supervisados por el Centro Oficial de Control de Enfermedades de Estados Unidos. De este modo, se logró convertir al SIDA en asunto público (Cueto, 2001, p. 57).

Cueto describe las notables diferencias de reacción de los grupos sociales directamente afectados por la epidemia del SIDA, entre su País y Estados Unidos. En este último, la reacción institucional fue más rápida, debido a que los grupos de homosexuales y de portadores del virus VIH jugaron un rol de liderazgo en respuesta a la epidemia, dándole una importante connotación política. En Perú, en cambio, esas organizaciones se empoderaron con el tiempo, enmarcadas por la influencia de Estados Unidos y de organizaciones como OMS y OPS.

Las enfermedades endémicas también han sido objeto de estudio en Latinoamérica, mostrando importantes diferencias con las epidemias. Las endemias no irrumpen por sorpresa; están bien instaladas en la trama social, y en ocasiones matan y enferman más que las epidémicas, pero no siempre logran movilizar recursos materiales, profesionales o simbólicos suficientes como para ser percibidas como serios problemas colectivos (Armus, 2002, p. 47). Esto puede explicarse por el hecho de que se trata de afecciones poco espectaculares, omnipresentes pero poco ruidosas, carentes de terapias específicas exitosas, fuertemente marcadas por las condiciones materiales de existencia o localizadas en los márgenes geográficos o sociales. Relata el autor que en la historia Latinoamericana del siglo pasado, las políticas específicas destinadas a combatir las endemias o no existían o demandaron de ingentes esfuerzos al momento de querer instalar el tema en la opinión pública y en la conciencia de las elites locales y nacionales. Algunas endemias lograron devenir en asuntos públicos, facilitando la ampliación del área de incumbencia de las políticas públicas en materia de salud (Armus, 2005, p. 304).

Varias endemias estudiadas presentan las características que remarca Armus: la enfermedad de Chagas, el hidrarsenicismo crónico, la lepra, y la deficiencia de yodo.

En relación al Chagas, investigadores de la Fundación brasilera Fiocruz, realizan una revisión histórica del descubrimiento del parásito por Carlos Chagas en 1909, enfatizando en la controversia internacional que existía en el área de estudio de los protozoos. Chagas descubre y describe al parásito al participar de una expedición anti malaria, cerrando algunos de los aspectos controvertidos y describiendo la afección en todo su espectro epidemiológico (Coutinho, Pinto Dias, 1999, p. 453). Kropf, Azevedo y Ferreira (2005), escriben sobre la construcción de la enfermedad de Chagas como problemática médico social en Brasil entre 1909 y1950, argumentando que tanto el reconocimiento alcanzado por Carlos Chagas, como las críticas que debió enfrentar son ejemplo de las vicisitudes enfrentadas por los productores de hechos científicos en busca del consenso necesario para la validación del objeto en construcción (p.200).

En Argentina, Kreimer y Zabala (2006) analizan el modo de construcción de la enfermedad de Chagas como “problema social relevante”. Presentan las posiciones de distintos actores, sus acciones y estrategias para construir al Chagas como problema (p. 50). En la presente tesis, precisamente los actores, sus acciones y estrategias son analizados para tratar de determinar por qué la epidemia de hipertensión arterial tiene un lugar destacado como problema a enfrentar en Argentina, mientras que la vieja endemia por deficiencia de yodo es tan invisible, que incluso se emprenden acciones que pueden tirar por la borda más de un siglo de prevención efectiva.

De manera similar a lo descripto sobre Chagas, la deficiencia de yodo ha sido objeto de planes de política pública durante el siglo pasado. Este aspecto es abordado por Feld y Busala (2010), quienes hacen una reconstrucción histórica de la producción de conocimientos y de los debates en torno al bocio endémico en Argentina entre 1916 y 1958 (p. 375).

Las autoras mencionan el controvertido origen del bocio en el pensamiento de esa época, y la evolución hasta reconocer al problema como un problema social que demanda respuestas concretas de políticas públicas. La construcción del problema progresa con marcada influencia de organismos internacionales, sentando las bases para lo que finalmente sería la sanción de la Ley Nacional argentina de suplementación de la sal con yodo.

Es de interés la pregunta de Kreimer y Zabala (2006) respecto de qué procesos permiten que los conocimientos científicos adquieran utilidad social. En relación al rol de los actores afectados, los autores describen que los enfermos chagásicos no tienen un rol relevante, como sucede con la población de áreas endémicas en deficiencia de yodo (p. 53). En ambas endemias, los individuos que padecen los problemas de manera directa, no reconocen al problema como tal.

Similar situación de desconocimiento y poca participación de los afectados describe Di Bello al analizar el hidrarsenicismo crónico regional endémico. La autora aborda el proceso por el cual un grupo de investigadores de la Universidad Nacional de la Plata construyen un sentido de utilidad del método de remoción, orientado a la resolución del problema que el exceso de arsénico provoca en la salud. Pero esta preocupación no es compartida por todos, y de hecho, diversos actores sociales no concuerdan en conceptualizar a la presencia de arsénico en aguas subterráneas como un problema de salud pública que los afecte. Los investigadores deben entonces establecer nuevos vínculos con otros actores (Di Bello, 2011, p. 10).

Otro aspecto interesante para esta tesis, es describir el rol de la profesión médica en el proceso de reconocimiento y abordaje de los problemas sanitarios. Obregón Torres (2002) analiza la historia de la lepra desde el Medioevo, en paralelo con la evolución de la profesionalización médica en su País. El autor describe las actitudes que adoptan los profesionales médicos demandando reconocimiento, relacionándolas con la evolución de los conceptos de la lepra como enfermedad que requiere atención pública y políticas específicas. El grupo de profesionales médicos lucha por persuadir al gobierno de su competencia técnica en el control de la lepra, y por su reconocimiento como una ocupación especial con un papel que cumplir en la sociedad colombiana. En concordancia con los anteriores análisis de endemias, los centros médicos europeos constituyen referencias importantes para políticos y científicos. Pero la reacción de los médicos colombianos, su llamado a construir una ciencia nacional y sus declaraciones de independencia respecto del conocimiento “extranjero” a fines del siglo XIX, son parte de su lucha por afirmar su legitimidad social y su autoridad cultural, afirma la autora (p.15).

La legitimidad y autoridad de algunas especialidades de la profesión médica en esta tesis, van en paralelo con la visibilidad de la HTA y el silencio en torno a los DDI, como se expone más adelante.

Como resumen, puede decirse que el conjunto de conceptos presentados de estudios de autores latinoamericanos, inducen a pensar que las endemias padecen de una dificultad casi congénita para ser consideradas importantes. En cambio, las epidemias llevan implícito un cierto factor de impacto que las hace rápidamente visibles e importantes. Otros factores, como el rol social de algunas especialidades médicas y de los medios de comunicación, sumado a intereses políticos y económicos/comerciales, pueden ser decisivos para enviar a una endemia al olvido, mientras proveen gran valor a algunos selectos aspectos de la resolución de una epidemia, como se analizará más adelante en esta tesis.

Pero antes, corresponde repasar las peculiaridades y estudios previos sobre controversias médicas en el campo CTS.

Las controversias médicas

Afirman Collins y Pinch (2005) que las controversias analizadas por él y sus colegas antes del presente siglo, mayormente no tuvieron reverberaciones que se difundieran más allá de las instituciones científicas. Una de las excepciones que menciona es Shapin (1979), quien vincula la anatomía cerebral con distintas clases sociales en Edimburgo a inicios del siglo XIX (p. 140). Otra excepción es Bruno Latour (1988), quien aborda la resolución de una controversia científica entre Pasteur y Pouchet, describiendo una serie de negociaciones y alineaciones científicas, políticas y sociales que fueron necesarios para provocar el interés general, y proceder a la vacunación del ganado en Francia (p. 212)

Pero destacan los autores que, a diferencia de las controversias científicas en general, los temas controvertidos en medicina resultan ser mucho más familiares o cercanos para los estudiosos de la ciencia, e incluso para cualquier ciudadano. El autor ejemplifica con que prácticamente cualquier persona ha escuchado o conoce a individuos que han padecido cáncer, a diferencia de lo que observaba, por ejemplo, al analizar controversias sobre neutrinos solares. Otra característica, es que en casos de la actividad médica y de la salud pública, dado que las acciones inciden directamente sobre la salud de los individuos, la variedad de actores participantes en las controversias suele ser amplia (Collins y Pinch, 2005, p 224).

En coincidencia con esa apreciación, Vallverdú (2002) analiza el debate de la toxicidad de la sacarina, describiendo la intervención de una gran variedad de actores sociales de diversidad de países del mundo (aunque la mayoría de los grupos civiles organizados pertenecen a países desarrollados). Y señala que los medios de comunicación toman parte frecuentemente de distintas polémicas médicas públicas, como los efectos adversos de implantes de siliconas, o las consecuencias del consumo de drogas (p.10).

La diversidad de actores intervinientes en una controversia médica, también se evidencia en el análisis sociológico de una controversia relacionada con la fluoración del agua potable que realiza Brian Martin (1989, p 59). El autor destaca el ejercicio del poder profesional para suprimir al oponente en la disputa, la búsqueda de estrategias de credibilidad, y el rol de intereses corporativos en el debate. Además, analiza controversias médicas sobre cáncer y vitamina C, y sobre efectos adversos de las vacunas, a partir de las cuales realiza una clasificación de estrategias utilizadas por los actores, y enumera diferentes métodos de dominación, marginalización o de mantenimiento de la ortodoxia (Martin, 2004, p 713). Si bien se refiere específicamente a la investigación médica, algunos métodos de dominación como, por ejemplo, el uso del poder estatal y el entrenamiento profesional, son de utilidad para el análisis de esta tesis. El primero incide sobre el accionar médico en muy diversos modos, desde el otorgamiento de matrículas que limitan áreas de ejercicio profesional, hasta restricciones legales, uso de propaganda estatal o financiamiento dirigido. El segundo, el entrenamiento médico, es un proceso de enculturación y adoctrinamiento que limita el horizonte de perspectivas teóricas. Este fenómeno, es incluso diferente según la especialidad médica que se analice.

Martin señala que, como otras ciencias, la medicina es un sistema de conocimiento con una ortodoxia que utiliza recursos difíciles de cambiar. Collins (1985) ya había considerado esta particularidad, por lo que recomienda en su “receta” para “cambiar el orden”, que cualquier afirmación que intente modificar otra debe parecer preservar las instituciones básicas preexistentes (p. 2). Ambos autores también coinciden en señalar que muchos cambios que finalmente logran realizarse en la ciencia médica, se presentan como basados en un análisis abierto y amplio de la evidencia científica, pese a que en la práctica fueron criticados y atacados con métodos no tan científicos.

Harry Collins y Trevor Pinch presentan en 2005 el tercer texto de una serie, relacionados entre sí por una particular descripción metafórica de la ciencia: El Gólem. En el abordaje de su tercer texto, “ Dr. Golem, cómo pensar sobre la medicina”, los autores destacan que debieron sortear diversos problemas nuevos, ya que todo individuo contacta con la medicina en varios momentos de la vida de maneras que difieren absolutamente del modo en que contactamos con otros ámbitos de la ciencia y la tecnología, como ya se mencionó. Los autores analizan varias controversias médicas, las dos primeras coincidentes con las que presenta Martin: la relación del uso de vitamina C como tratamiento de algunas formas de cáncer, basados en el estudio de Eveleen Richards; la controversia en torno a la vacuna triple viral, y su relación con formas de autismo; las vicisitudes del efecto placebo, la prevalencia de amigdalectomías, la cura del SIDA y las contradicciones en la (pp. 45-92).

Pero en su análisis, al tiempo que destacan la cercanía de cualquier ciudadano con las temáticas de salud, los autores se preguntan sobre el rol del ciudadano común al opinar o intentar decidir sobre temas técnicos. Afirman que no debe confundirse el rol del experto con el del lego, y que se debe debatir con el experto sólo si se adquiere un cierto nivel de pericia técnica. De lo contrario, puede incurrirse en acciones de rechazo a medida preventivas comunitarias no fundamentadas en el conocimiento científico, como sucede con algunas familias británicas en torno a la vacuna triple viral. Pese a que no hay evidencias científicas que la relacionen con casos de autismo, esas familias se niegan a vacunar a sus hijos luego de presenciar debates públicos sobre el tema.

El conocimiento lego “…debe ser usado con humildad, nunca confundiendo conocimiento con experticia” (Collins y Pinch, 2005, p. 219). De este modo, los autores se manifiestan a favor de una democratización de la medicina, pero destacan que la participación democrática debe realizarse con un nivel relativamente alto de competencia técnica.

Respecto de la opinión de los individuos de la población general, varios autores argentinos ya citados plantean que muchos de los afectados directos por Chagas o hidrarsenicismo no sólo desconocen aspectos básicos de esas enfermedades, sino que incluso no se reconocen como afectados (Kreimer y Zabala, 2006, p. 54 ; Kreimer, Romero y Bilder, 2010; p.405; Di Bello, 2011, p. 10).

El desconocimiento, y el consecuente rol casi nulo de los afectados por endemias, se relaciona con otro factor central que las caracteriza: el hecho de que afectan predominantemente a ciudadanos pobres, de bajo nivel educativo, en regiones geográficas marginales, con poca voz propia. Este aspecto es abordado por Kreimer y Zabala (2006), quienes señalan que los actores sociales más desfavorecidos en contextos periféricos, son quienes tienen más dificultades para expresarse (p. 57). También se aborda desde el aspecto económico en el análisis de una controversia médica sobre tratamiento de enfermos chagásicos crónicos en Argentina, en la que se muestra que subyace un nulo interés comercial de la industria farmacéutica por producir medicamentos para tratar una endemia que afecta a los pobres (Romero, 2007, p 28).

En relación a ese punto, resulta notorio el contraste del desinterés de algunos grupos sociales por las endemias, con lo descripto por Cueto sobre la epidemia de SIDA, donde grupos civiles de homosexuales afectados, en gran parte solteros y con buen nivel socioeconómico, se muestran en los medios, gatillan rápidas respuestas estatales, y devienen consumidores de insumos y productos de una industria médico farmacéutica internacional que responde inmediatamente a las demandas rentables.

Capítulo 2

Marco teórico de análisis desde el campo Ciencia, Tecnología y Sociedad

El yodo es un elemento que fue descubierto en 1811 por el químico francés Bernard Courtois, a partir de algas marinas. Su denominación procede del griego “iodes”, que significa violeta, ya que ese es el color que adopta al volatilizar. Posteriores investigadores, como los químicos Davy y Gay-Lussac, completaron el estudio de este elemento, y lo denominaron yodo, atribuyéndole el símbolo químico I. Se trata de un micronutriente que cumple un rol esencial en el desarrollo normal de la mayoría de los órganos, especialmente el cerebro, por ser un componente esencial en la estructura química de las hormonas tiroideas (Bernal y Nunez, 1995, p. 390; Koibuchi y Chin, 2000, p. 123; Chan y Kilby, 2000, p.2). Su requerimiento es mayor durante el embarazo, especialmente en la primer mitad, momento en que el desarrollo cerebral fetal depende de las hormonas maternas.

La carencia de yodo puede provocar una variedad de trastornos, conjuntamente denominados DDI (desordenes por deficiencia de yodo). Incluyen bocio (agrandamiento de la glándula tiroides), hipotiroidismo, diversos grados de deficiencia mental y de alteración del desarrollo neurológico (déficit de atención, aprendizaje y razonamiento), retraso del crecimiento, malformaciones fetales, abortos, y, en el extremo del espectro, cretinismo (alteraciones físicas más profunda deficiencia mental).

Las alteraciones son mayores ante mayores grados de deficiencia de yodo. Pero aún las deficiencias leves provocan consecuencias muy serias, como alteraciones cognitivas en escolares, que mejoran al suplementarlos con yodo (Zimmermann y otros, 2006, p. 108).

Los DDI son considerados la principal causa de daño cerebral prevenible en el mundo. La OMS estima hay áreas con deficiencia en 130 países (WHO, 1994, p 4). Estas personas viven en particulares entornos geográficos, donde la concentración de yodo en el suelo ha disminuido a causa de inundaciones, o de altas precipitaciones y glaciación. En Argentina, principalmente carecen de yodo las zonas montañosas, y algunas áreas de provincias alejadas del mar. Cuando el suelo es carente, el contenido de yodo de los alimentos y el agua es bajo, y no alcanza a satisfacer las necesidades diarias. La mayoría de los países carentes adhieren a programas de suplementación en la sal de mesa. (OPS/PAHO, 2005, p. 2).

En 1999, los Centros de Control y Prevención de Enfermedades del Gobierno de los Estados Unidos publicaron un listado de lo que sus funcionarios consideraron los diez logros más importantes alcanzados durante el período 1900-1999 en la salud pública mundial. Entre ellos, se incluyen diversos avances en la nutrición humana y en el manejo de alimentos, como la práctica generalizada de la yodación de la sal, que eliminó o produjo notorios descensos en los DDI en el mundo (Evans, 2001, p. 13).

Un programa de yodación de sal adecuado debe acompañarse de un activo monitoreo que permita detectar problemas. Nueva Zelanda es un País donde se ha reconocido la reemergencia de desordenes por deficiencia de yodo mediante el monitoreo de niveles de yoduria en escolares. Una de las principales causas de la reemergencia, es el descenso del consumo de sal yodada (Gordon y otros, 2009, p. 1264).

La deficiencia poblacional de yodo como problema de salud pública

La Organización Mundial de la Salud, UNICEF y el ICCIDD (Consejo Internacional para el Control de los Desordenes por Deficiencia de yodo), en forma conjunta, han establecido una serie de criterios para definir a la deficiencia de yodo como problema de salud pública, así como también para fomentar el monitoreo de los programas de intervención, y para garantizar su erradicación sostenida (WHO 2000, p. 5).

Existen distintos tipos de indicadores del estado de DDI. Los indicadores clínicos son el volumen tiroideo y el exámen físico, y los bioquímicos son las mediciones de yodo urinario, tirotrofina, y/o tiroglobulina. Según los valores que se obtienen, se determina el grado de la deficiencia de yodo como problema de Salud pública en un determinado País o Región.

Los DDI son definidos como problema de salud pública en más de 10 países latinoamericanos desde 1960, proceso en el que ha sido central el accionar de diversas instituciones, reuniones y acuerdos internacionales.

En 1986, el Comité Asesor Científico de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/PAHO, p. 7) otorgó alta prioridad a la investigación de este problema entre los países de América Latina, conformándose el Grupo Técnico y de Investigación del Bocio endémico, con la participación de investigadores de la temática, representantes (orden alfabético) de Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Cuba, Ecuador, México, Paraguay, Perú, Uruguay y Venezuela. El presidente de este grupo técnico Latinoamericano, es el médico peruano Eduardo Pretell.

Los integrantes de este grupo, han desarrollado diversas reuniones: En 1963 en Venezuela y en 1965 en México, comenzaron a delinear programas de investigación a desarrollar en dichos países participantes. En la III Reunión en 1968 en México, se analizaron los aspectos fisiopatológicos del bocio y se presentaron resultados de estudios pilotos sobre el uso de aceite yodado en Perú y Ecuador (Pretell y otros, 1999, p. 146). En la IV Reunión en 1973 en Brasil, se prestó atención a los estudios materno-fetales y al cretinismo, además del análisis epidemiológico en la Región. La V y última reunión de esta serie tuvo lugar en Lima, Perú, en 1983, con el agregado de la participación de representantes de la OPS, lo que hizo posible revisar por áreas geográficas la situación y avances en métodos diagnósticos, prevención y tratamiento de la deficiencia de yodo en la Región, comparando con otras regiones del mundo (Noguera y otros, 1986, p. 217).

Con posterioridad, diversas reuniones internacionales organizadas por la OPS se manifestaron a favor de continuar con las acciones para evitar los DDI, entre las cuales se incluyen la Asamblea Mundial de la Salud en 1986, el Plan Global Estratégico para la Prevención y Control de los DDI aprobado por Naciones Unidas, la Cumbre Mundial por la Infancia realizada en 1990 en New York, y la Conferencia Política sobre Malnutrición por Micronutrientes, Montreal, 1991 (Pretell y otros, 1999, p. 150).

De manera que, con el apoyo técnico y económico de OPS/OMS, UNICEF y el ICCIDD, así como también de otros organismos, y países como Bélgica, Italia y Canadá, durante décadas se ha evaluado el estado de DDI en Latinoamérica, fomentándose el compromiso gubernamental para la creación y desarrollo de programas de control de la deficiencia de yodo. Además, más de 10 países latinoamericanos, incluida la Argentina, han consensuado estrategias de monitoreo para sostener los programas de erradicación de DDI (Dunn, 1996, p. 85).

La importancia de esas estrategias para monitorear y sostener los programas, radica en que permiten reformular las acciones de un programa sanitario, y controlar que efectivamente se produzca un descenso en los DDI, hasta lograr erradicarlos. Y si se detecta la reemergencia estadística del problema, ajustar los aspectos erróneos.

El Consenso sobre los desórdenes por deficiencia de yodo en Latinoamérica, realizado en Cuba en 1997 con representantes de 12 países, establece los criterios de evaluación y monitoreo para la erradicación de los DDI, considerando que la sostenibilidad de los programas se basa en que cada País cumpla con los siguientes lineamientos básicos:

Un programa nacional de control de DDI, con responsabilidad de monitoreo continuo de la deficiencia de yodo y del contenido de yodo en sal, incluyendo la obligatoriedad de informes públicos a intervalos específicos regulares (cada 3-5 años), por unidades designadas (ej. programa, Ministerio de Salud, Unidades, o Académicas Universitarias) técnicamente competentes y adecuadamente financiadas.

Conciencia y compromiso del gobierno, el sector privado y los consumidores.

La industria de la sal debe tener el compromiso, los recursos técnicos y la responsabilidad (frecuentemente establecido por ley) de mantener la yodación efectiva de la sal, incluyendo producción, distribución y monitoreo.

El abastecimiento de yodo para la yodación de la sal debe estar asegurado.

El programa de control de DDI debe tener acceso a facilidades locales o regionales para medir niveles de yodo en sal, y a un laboratorio central competente para medir yodo en orina y TSH neonatal.

También se encuentran establecidos diversos criterios para evaluar la adecuación de programas de yodación de sal. Incluyen niveles recomendados de yodo en sal de mesa y de uso industrial, adecuación del proceso de monitoreo externo, nivel de consumidor y distribuidor local, y adecuación del proceso de monitoreo (OPS/PAHO, 1986, p. 11). Además, este organismo enfatiza en que otra de las llaves para el éxito en la erradicación de DDI y su sostenibilidad, es la incorporación del tema en la enseñanza.

En relación a este punto, el presidente del grupo técnico Latinoamericano, médico endocrinólogo peruano, ha reiterado su observación de que es un punto mayormente incumplido en la Región, y sostiene que para corregir el desconocimiento sobre deficiencia de yodo, “…se recomienda introducir un capítulo sobre DDI en la enseñanza curricular de las escuelas médicas en los países de la región, así como también dentro de programas de salud escolar existentes. La difusión sobre este tema debe ser sostenida y extenderse a la población adulta, de preferencia a las mujeres en edad fértil, clubes, medios de comunicación masiva y otros” (Pretell, 1999, p. 154).

Este es uno de los aspectos que se analiza en el capítulo 4 de la presente tesis: se pregunta a los entrevistados médicos si han recibido enseñanza en la Facultad de medicina referida a deficiencia de yodo, comparándola con los contenidos recibidos sobre HTA.

Evolución de los programas regionales de yodación de sal

Hacia 1999, casi todos los países latinoamericanos alcanzaban la meta intermedia señalada para 1995 de lograr la yodación universal de la sal para consumo humano. Además, el 33 % de los países había logrado el control de la deficiencia de yodo como problema de salud pública, y el 61 % estaba próximo a lograrlo . En Bolivia, Ecuador, Perú y Chile, el éxito de los programas de erradicación de DDI fue verificado a través de evaluaciones externas, con la asistencia de representantes de OPS, UNICEF e ICCIDD (WHO, 1999, 47).

Argentina fue clasificada en el grupo B, caracterizado por el hecho de contar con poca preocupación gubernamental sobre la deficiencia de yodo como problema de salud pública, y con carencia de evaluación sobre producción y consumo de sal yodada y yoduria.

En un informe posterior, en un boletín del ICCIDD de 2009, diversos artículos mostraron el estado de evolución positiva de los programas de yodación de sal en Latinoamérica. El progreso marcado, presenta a Latinoamérica como la única Región del mundo con 7 países en que la eliminación del problema era casi total. Argentina no figura en ese listado (p 2).

Venezuela se destaca por haber ajustado los niveles de yodación de la sal, de acuerdo a los requerimientos de las embarazadas. En Latinoamérica, el 90% de la población consumía entonces sal adecuadamente yodada, aunque que uno de los problemas centrales que se vislumbraba era la sustentabilidad de los programas (Caballero, 2009, p. 4).

La situación en Argentina

El camino hacia la yodación de sal ha sido paralelo con el desarrollo de programas de yodación de sal en el conjunto de países latinoamericanos, participando en todas las reuniones regionales hasta lograr consenso en 1999 como se describió previamente, pero con particularidades a destacar.

Relatan Feld y Busala (2010) que transcurrieron casi 40 años (de 1916 a 1951), entre las primeras investigaciones sobre la etiología del bocio y sus formas de tratamiento, y el establecimiento de medidas de profilaxis efectivas en Argentina. Sin embargo, no puede explicarse esa demora como resultado de altos costos de investigación y tratamiento, o como consecuencia de los escasos conocimientos, dado que desde principios de la década del 50, los expertos en bocio endémico de la Organización Mundial de la Salud destacaban que la enfermedad era una de las más fáciles de prevenir, barata, sin requerimientos de obras ni de personal numeroso o muy especializado. Afirman que, por el contrario, las razones de la demora se encuentran en otras dimensiones sociales, materiales y políticas que atravesaron la relación entre producción de conocimiento y su utilización. Mencionan, entre otros aspectos, la influencia positiva de médicos y científicos extranjeros en la introducción de nuevas técnicas de medicina nuclear como método de diagnóstico, y la importancia de varias instituciones y personalidades de la ciencia y de la Salud Pública nacional en este proceso (p. 375).

Un punto de inflexión en la historia del bocio, se describe en 1946, durante la presidencia de Juan Domingo Perón, cuando se produjo un cambio significativo en el sistema y la política sanitaria. Ese año se creó la Secretaría de Salud Pública (que tres años más tarde adquiría el rango de Ministerio), a cargo del médico Ramón Carrillo, reconocido sanitarista cuya concepción se centraba en la prevención y su óptica en las enfermedades regionales vinculadas a razones geográficas y socioculturales (Kohn y Sanchez, 2003, p. 9). Carrillo desarrolló un informe estadístico de alcance nacional, posicionando al bocio endémico entre un grupo de enfermedades a investigar, e incluyéndolo dentro de una campaña sanitaria para combatir enfermedades sociales (Ramacciotti, 2004, p. 52).

Las investigaciones prosperaron, y durante años se realizaron estudios sobre DDI en las provincias de Catamarca, Jujuy, La Pampa, La Rioja, Mendoza, Misiones, Neuquén, San Juan, San Luis, Tucumán, Tierra del Fuego, Antártida e Islas del atlántico Sur. Los resultados obtenidos mostraron índices de bocio de entre el 12 y el 50 %, compatibles con deficiencia de yodo moderada a grave en esas áreas argentinas.

Dichos resultados confluyeron en la reunión del Programa Nacional de Lucha contra el Bocio endémico (Salta, junio de 1965), y en el Simposio sobre Bocio endémico (Córdoba, noviembre de 1966), organizados por la Academia Nacional de Medicina. Como conclusión de dichas reuniones, se eleva una recomendación a la presidencia de la Nación para sancionar la Ley de yodación de sal, en consonancia con las recomendaciones de la OMS y OPS.

En mayo de 1967, se publica en el Boletín Oficial de la República Argentina la sanción de la Ley nro. 17259. Esta Ley especifica que la sal para uso humano o animal deberá ser enriquecida con yodo: La medida comprende a todo el territorio nacional, aunque en su artículo 2 se aclara que podrán ser exceptuadas de esa obligación las provincias donde se comprobare la inexistencia de la deficiencia .

En el artículo 3, se atribuye a la Secretaría de Estado de Salud Pública y a las autoridades sanitarias provinciales, la tarea de fiscalizar el cumplimiento de la Ley, y de las reglamentaciones que se dicten en consecuencia. Incluso se detallan las multas a aplicar ante el incumplimiento de la normativa de yodación.

Establece asimismo los niveles de yodación, que varían de acuerdo al nivel de carencia de cada País. En la Argentina, el rango de yodato de potasio recomendado es de 23-38 ppm, expresado en los rótulos de las sales de mesa comerciales. Es un nivel sensiblemente menor que lo que se recomienda para otros países , acorde con los niveles de carencia detectados en la geografía local.

Es oportuno mencionar que sobre el final del texto de la Ley, el artículo 8 aclara: “La sal destinada al uso industrial, sea alimentario o no, o al uso farmacéutico, queda exceptuada de las normas de la presente Ley” (Boletín oficial de la Argentina, 1967, p. 6) . Por lo tanto, la sal de mesa u hogareña, la que el ciudadano compra para su hogar, es la que debe cumplir con la yodación.

Pero el punto central es que Argentina cuenta con el instrumento legal para la yodación de sal de mesa desde hace varias décadas. Sin embargo, no siguió el camino de algunos países vecinos en sostenibilidad de los programas de erradicación de DDI. Como se detalla en el punto anterior, en la clasificación internacional sobre control de deficiencia de yodo de 1999 de la OMS, la Argentina se ubica en el grupo B de países, dada la persistencia de DDI en algunas áreas, posiblemente de grado moderado o leve. En este grupo, las barreras son la poca preocupación gubernamental sobre la deficiencia de yodo como problema de salud pública, la falta de monitoreo de la producción y consumo de sal yodada, y la ausente evaluación de los niveles poblacionales de yoduria. En diversos informes del ICCIDD sobre el estado mundial de la deficiencia de yodo, Argentina figura como un País sin estadísticas oficiales (2004-2007) o insuficientes (ICCIDD, 2013, p. 32).

Distintos profesionales argentinos, especialistas en endocrinología, expresan su preocupación al respecto. Salvaneschi aclara que la Ley de yodación de sal sancionada en 1967 determina la obligatoriedad de realizar encuestas de bocio cada 10 años, pero que esto se ha cumplido sólo en forma parcial (Salvaneschi, 2009; p. 2).

En 2009, los endocrinólogos Pretell y Niepomniszcze destacan la ausencia de un programa de control oficial de los DDI en Argentina. Y además del inadecuado soporte o interés gubernamental, o en consonancia con ello, critican la falta de esfuerzos en el área educativa y legal, la ausencia o inadecuado monitoreo, y las fallas en comprometer a todos los sectores involucrados en el problema (Pretell y Niepomniszcze, 2009, p. 5).

Estos autores refieren que históricamente el bocio endémico moderado y severo se encontraban en el oeste del país, particularmente las zonas cordilleranas, y en diversas provincias como Jujuy, Salta, Catamarca, Tucumán, Santiago del Estero, La Rioja, San Juan, Mendoza, San Luis, Neuquen, Formosa, Chaco, and Misiones. También en el oeste de Córdoba, La Pampa, Rio Negro, Chubut, Santa Cruz and Tierra del Fuego, y en el norte de Santa Fe y Corrientes.

Desde 1999, la Federación Argentina de Sociedades de Endocrinología (FASEN), a través de su Comité Argentino de Control de los Desórdenes por Deficiencia de Yodo (CACDDI), ha realizado un extenso monitoreo de DDI bajo la dirección del médico endocrinólogo Hugo Niepomniszcze en diversos lugares del país, “…reemplazando así a la ausente función oficial” (Salvaneschi, J.P., 2007, p. 53). Se trata de más de medio centenar de relevamientos en distintas localidades de Argentina, con apoyo económico de una entidad privada, y con monitoreo a cargo de profesionales de cada localidad. En todos los casos se estudian grupos de escolares, utilizando palpación tiroidea, medición de yodurias y análisis del contenido de yodo en las sales de consumo hogareño.

Los informes de la FASEN concluyen en afirmar que muchas de ciudades de diversas provincias se encuentran libres de bocio endémico (Melado y otros, 2006, p. 110). Pero que en algunas ciudades persisten porcentajes de deficiencia de yodo leve relacionados especialmente con carencias alimentarias. Observan los investigadores que los escolares de peor situación socioeconómica, consumen sales con suplementación inadecuada, y presentan mayor prevalencia de bocio. Consideran que en los albores del Siglo XXI, esta situación resulta vergonzosa:

Rank, A., Avila de Manzur, M., y Olaya, G. (2006) afirman:

Consideramos que es responsabilidad de las autoridades velar por el cumplimiento de la Ley 17259 por parte de las industrias salineras que no yodan la sal apropiadamente o que directamente no la yodan en absoluto. A nuestro criterio, esta última situación es una práctica delictiva, dado que en sus envases de sal, dichas compañías aseguran haber yodado la sal que comercializan. Es de esperar que este estudio promueva que las autoridades competentes tomen las medidas necesarias para revertir esta dañina situación, que atenta contra la salud de la población en general y de los niños en particular” (p. 54).

Respecto de la salud de embarazadas y niños, existen escasos estudios en estos grupos en Argentina (y en el mundo en general), pese a que son, precisamente, los grupos en mayor riesgo de padecer formas muy graves de DDI (mucho más graves que la sola presencia de bocio): retardo mental, retraso de crecimiento y desarrollo, malformaciones y abortos.

En 2010, Enrique Abeyá Gilardón, responsable de la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud de la Nación Argentina, expresa que en algunas zonas de este país podría observarse una situación similar a la de Nueva Zelanda, donde se ha detectado recientemente una reemergencia de deficiencia de yodo en escolares. Propone emplear los datos de la pesquisa neonatal obligatoria como aproximación al diagnóstico epidemiológico. Reconoce, de este modo, que no se cuenta con un adecuado diagnóstico de situación en la infancia (p. 466).

En la provincia de La Pampa, un grupo de profesionales de la Salud, investigadores de la Universidad Nacional de La Pampa, realizan estudios en embarazadas y recién nacidos asistidos en el Hospital Molas, un hospital general cabecera de zona sanitaria, situado en Santa Rosa, ciudad capital de la Provincia. En esos estudios, los valores de TSH neonatal en 2001 y 2002 (Rodriguez, M.E. y otros, 2004), el estado tiroideo materno (Olivares, J.L. y otros, 2003, pp. 116-120), y los pesos placentarios en relación a las yodurias en puérperas (Olivi, G., 2009, pp. 5-46), muestran un estado de deficiencia leve de yodo. Otros estudios en escolares pampeanos están en curso.

Precisamente, la existencia de estudios en la Pampa que permiten conocer el estado de los DDI en embarazadas y en niños, situación casi inexistente en otras provincias, es uno de los motivos por los cuales la presente tesis se enfoca en esta provincia.

Otras áreas donde se han estudiado embarazadas se encuentran en el noroeste argentino. Investigadores de esa región, con financiamiento de la beca ministerial “Carrillo-Oñativia”, detectan que el 79 % de las gestantes de Santiago del Estero, Catamarca y Jujuy no cubren los requerimientos de consumo de yodo diario (López Linares, S.B., Martín Heer, I., Cardozo Nieves, A., 2011, párr.3).

Capítulo 3

Hipertensión arterial: una epidemia global

Importancia y medidas preventivas en las “nuevas enfermedades”

En la actualidad se estima que la hipertensión arterial y las enfermedades cardiovasculares en su conjunto afectan a un tercio de la población mundial. Se trata de una verdadera “epidemia global”, producto de cambios masivos de consumo en el último siglo, volcado a comidas envasadas, enlatadas, panificados y diversos productos industriales que, además de ser concentrados en calorías, se fabrican con altas concentraciones de sodio.

La hipertensión arterial afecta predominantemente a la población adulta, aunque los valores en adolescentes también van en aumento. Y se estima que progresivamente afectará a grupos de menor edad en todo el mundo. La hipertensión puede provocar diversas consecuencias, como infartos y enfermedades cerebrovasculares. A su vez, su peligrosidad se potencia en presencia de otros factores de riesgo modernos, como la obesidad y la diabetes.

El diario La Nación de Argentina difunde una iniciativa de la OMS, que, reconociendo la condición de grave epidemia global de la hipertensión arterial, dedica en 2013 el Día Mundial de la Salud al tema, con el lema “conocé tus números, medí tu presión y salvá tu corazón” (Czubaj, 2013, p. 31).

Muchas líneas de investigación, incluidos estudios genéticos, epidemiológicos y de intervención, aportan datos probatorios de la relación causal entre el consumo elevado de sal, la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares en Estados Unidos, Japón, Europa y China. Las medidas preventivas incluyen evitar el sedentarismo, realizar ejercicio regularmente, abandonar el tabaco, mantener un peso saludable, realizar controles de salud adecuados y mejorar los hábitos alimentarios. Entre ellos, disminuir el consumo de sodio (OMS/OPS, 2006, p. 9).

La ingesta de sodio tiende a ser mayor en los hombres que en las mujeres, y es inversamente proporcional a la edad. Los datos en la infancia son escasos, y circunscriptos a algunos países desarrollados.

Se ha demostrado adecuadamente la eficacia de la disminución de la ingesta de sodio en la reducción de la presión arterial, existiendo una correlación directamente proporcional entre la magnitud de la reducción de la sal y el grado de disminución de la presión (WHO, 1999, p.155). La recomendación es que el consumo medio de sal de la población adulta debe ser < 5 g/d (< 2 g/d de sodio) para prevenir esta enfermedad crónica (WHO, 2003, p.16).

Pero la OMS advierte que antes de ejecutar cualquier política de reducción de la sal, es importante tener en cuenta iniciativas y programas en curso. Para tener éxito, todas las estrategias e intervenciones deben adaptarse a las características del País y de sus poblaciones (OMS/OPS, 2006, p. 15), incluyendo la consideración de las fuentes de yodo poblacional.

Otro aspecto central para realizar una campaña eficiente de disminución del consumo de sodio y/o sal, es conocer cuáles son sus principales fuentes alimentarias. En países industrializados, una gran proporción del sodio ingerido se agrega en la producción de alimentos y en los alimentos que se consumen fuera de casa. En el Reino Unido y en los Estados Unidos cerca del 75% de la ingesta de sodio procede de alimentos procesados o de los que se sirven en restaurantes, el 10-12% corresponde a la sal que tienen naturalmente los alimentos, y el 10-15% al uso discrecional de sal al cocinar en casa o en la mesa (OMS/OPS, 2006, p. 11).

En esos países, los principales alimentos que contribuyen al consumo de sal son los cereales y los productos a base de cereales (pan, cereales para el desayuno, galletas, pizzas, pochoclos y bizcochos), carnes y productos derivados (salchichas, fiambres, panceta), sopas, leches, quesos, condimentos y margarina. En los restaurantes, varios platos contienen más de 2,3 g de sodio, lo que equivale al límite superior de la ingesta diaria tolerable para los Estados Unidos; algunos duplican ese límite (Cotton, P.A., 2004, p. 924).

El 38-40 % del sodio que consumen los niños y jóvenes de 4 a 18 años en el Reino Unido, se encuentra presente en los cereales, el 20-24% a las carnes, y el resto corresponde a productos lácteos. En los Estados Unidos, las niñas que refirieron haber consumido comida rápida al menos cuatro veces por semana tuvieron mayor ingesta de sodio que las que consumían comida rápida desde menos de una vez hasta tres veces por semana. Varios alimentos infantiles tienen un contenido de sodio extremadamente alto.

En resumen, en los países industrializados, cerca del 75% del sodio consumido procede de los alimentos procesados, y de los alimentos que se consumen fuera del hogar. En los países asiáticos, así como en muchos países africanos, la sal que se añade al cocinar y la que está presente en salsas y condimentos representan las fuentes principales de sodio alimentario. En muchos Países del África subsahariana, en particular en los entornos menos urbanizados, la principal fuente de sodio alimentario es la sal que se agrega a los alimentos para su conservación, para darles sabor y para cocinarlos (Kerry, S.M., 2005, p.33).

Eficacia de las intervenciones para reducir el consumo de sal

En un estudio realizado en Noruega, se aplican intervenciones variadas y simultáneas para reducir el consumo de sal poblacional: organizan campañas de información dirigidas a toda la población, promueven la disminución del contenido de sal de los alimentos procesados, cambios en la rotulación, e imposición de tributación de los alimentos con alto contenido de sal, y subvencionan la producción de alimentos con bajo contenido de sal. Como resultados, obtienen una reducción de la mortalidad general del 1-2%, un aumento de la esperanza de vida media, y una reducción del 5% del número de personas que necesitan tratamiento para la presión arterial elevada. La modelización de los resultados económicos indican que esta intervención sostenida en el tiempo daría lugar a un ahorro neto de US$270 millones en 25 años (Selmer, R. M., Kristiansen, I.S., Haglerød, A., Graff-Iversen, 2000, p. 700).

Esos resultados indican que las medidas para disminuir el consumo de sal, como los cambios en la rotulación y las estrategias para modificar los productos elaborados, son potencialmente muy rentables, y que la legislación es más rentable que los acuerdos voluntarios. Esto constituye un argumento muy firme a favor de la introducción más generalizada de programas nacionales para disminuir el consumo alimentario de sal (OMS/OPS, 2006, p. 25).

Dado que en la mayoría de las sociedades desarrolladas la mayor parte de la sal depende de la industria alimentaria, y no está bajo el control del consumidor, cualquier reducción del consumo de sal en estos países requiere la cooperación de ese sector social.

Según la OMS, algunos sectores de la industria alimentaria son renuentes a cooperar, ya que la sal es un ingrediente barato que hace que los alimentos resulten más sabrosos. La sal también actúa (en particular en las carnes) como agente higroscópico, formando un gel que hace que el peso del producto pueda aumentarse sin costo alguno. Es un importante estímulo para la sed, por lo que cualquier reducción de la ingesta de sal causaría un importante descenso del consumo de bebidas gaseosas, agua mineral y cerveza. Con los productos muy salados, sobre todo los que se venden a los niños, se desarrolla una habituación por comidas muy saladas, que genera grandes ganancias para la industria alimentaria.

En el Reino Unido, un grupo de médicos y científicos creó la organización Consensus Action on Salt and Health (CASH) en 1996. CASH se determinó a cambiar la política nacional de salud y a hacer que los consumidores sean más concientes de la importancia de la sal, y en consecuencia presionen a la industria alimentaria para que reduzca el contenido de sal de todos los alimentos. Como resultado, el Reino Unido es el primer país del mundo con una reducción coherente, sistemática y continua del contenido de sal de casi todos los alimentos. Se han logrado importantes disminuciones del contenido de sal de muchos alimentos procesados (más del 30% en algunos alimentos), sin que se haya producido ningún rechazo por parte de los consumidores, dado que este proceso se ha introducido lentamente en el curso de unos pocos años. La presentación clara del contenido de sal en la etiqueta de los alimentos también es vital para un mayor conocimiento por parte del público; incluso el gobierno ha propuesto un sistema de “semáforos”, que se convertirá en el sistema acordado para todos los alimentos procesados que se vendan en el Reino Unido.

Desde el punto de vista de la salud pública, la reducción industrial de la sal es una meta ideal, ya que el consumidor no es responsable de hacerlo, y en consecuencia no se requieren cambios de hábitos alimentarios poblacionales. Es una meta que podría lograrse muy fácilmente si la industria alimentaria cooperara (OMS/OPS, 2006, p. 26).

Para advertir al público de los peligros de consumir demasiada sal, se ha creado la ONG World Action on Salt and Health (WASH). Los miembros de esta organización afirman que si el consumo cambiara, daría lugar al mayor mejoramiento de la salud pública acaecido desde la introducción del agua potable y el alcantarillado a finales del siglo XIX (párr. 4).

Repercusiones en Argentina

Aproximadamente desde 2010, el Ministerio de Salud de la Nación Argentina adhiere a la iniciativa “Menos Sal, Más Vida”. Es una estrategia destinada a disminuir el consumo de sal de la población, enmarcada en los lineamientos del informe de la OMS/OPS 2006. En la página del Ministerio de Salud argentino (www.msal.gov.ar), se presenta el programa en detalle.

Los datos estadísticos disponibles avalan la preocupación e interés en adoptar medidas preventivas, por ser la hipertensión arterial una epidemia presente en Argentina. Se calcula que el 42 % de los argentinos adultos padecen hipertensión crónica, especialmente la franja etaria de 35 a 75 años, aunque la mayoría no lo sabe y muy pocos se controlan (Czubaj, 2013, p.31).

En marzo de 2013, se presenta en Buenos Aires, durante la Semana Mundial de Concientización sobre la Sal, el primer resultado de una encuesta alimentaria realizada en localidades de la provincia de La Pampa. Se trata de una evaluación de la percepción ciudadana sobre la problemática, en el marco del programa gubernamental nacional “Menos sal, más vida”. Es una iniciativa importante, coincidente con la recomendación de la OMS que señala la necesidad de obtener datos en cada País sobre las fuentes de sal alimentaria y la repercusión de los hábitos alimentarios en el consumo, para formular políticas e intervenciones más eficaces (OMS/OPS, 2006, p. 13).

Los resultados de esta encuesta realizada a 1451 personas adultas, muestran un alto nivel de consumo de sal, que supera ampliamente los 5 gr de consumo máximo diario por persona que recomienda la OMS (Diario La Arena, 2013, p. 19).

En el diario La Nación de Argentina del domingo 7 de abril de 2013, se detalla que los resultados de la citada encuesta y los “datos internacionales” muestran que hasta el 75 % del sodio que ingerimos proviene de los alimentos manufacturados, por lo cual dice que “…debemos seguir insistiendo en medidas como no agregar sal a las comidas, sacar el salero de las mesas en las casas de comida, no agregar automáticamente sal antes de comer…”. Los consejos se dirigen exclusivamente a restringir el uso del salero (sal yodada) por parte del consumidor, pese a que la fuente principal de sal es la agregada a los productos industriales, que, además, probablemente no sea yodada (p. 31).

Luego de varios párrafos de recomendaciones al consumidor, el autor del artículo termina afirmando que el problema más importante es la ingesta de sal que proviene con los alimentos elaborados, en el que las decisiones políticas juegan un rol esencial. De manera que en esta edición de un diario de gran difusión un día domingo, el mensaje principal dado de manera indiscriminada para toda la población, se concentra en afirmar que el salero y la sal que se agrega en el hogar son muy malos para la salud. Nuevamente, no hay mención alguna a la importancia de la sal hogareña como fuente casi única de yodo, indispensable para quienes habitan en regiones con historia de deficiencia. La información pública se presenta sin dudas, sin salvedades, todos contra la sal (yodada) del hogar, sin consideraciones especiales como la edad y la región del país en que se habita.

La información escrita disponible para profesionales de la salud y para la población general, que se presenta en los próximos párrafos, muestra la misma tendencia. Se focaliza la advertencia en restringir el uso de sal en el hogar (yodada), y no en disminuir el consumo de los productos industriales excesivamente salados, que no solo son la principal fuente alimentaria de sal, sino que probablemente no aportan yodo.

Otros ejemplos de esta tendencia pueden verse en la campaña del Ministerio de Salud de la Nación argentina, que incluye información en su página web, y también folletos de difusión masiva que se entregaron en ocasión del bicentenario argentino. Se trata de un material sobre nutrición infantil, impreso en colores, de sencilla lectura, titulado “lactancia materna y alimentación complementaria”. Tiene como destinatario principal a las familias argentinas con menores a cargo. En el punto referido a la alimentación complementaria, que en los bebés comienza a partir de los 6 meses de edad (Ministerio de Salud de La Nación, 2010), el tercer párrafo del folleto es encabezado por una frase resaltada, que dice “No conviene agregar sal”, continuando entre paréntesis “(los alimentos tienen toda la sal natural que los chicos necesitan y no es bueno acostumbrarlos a los sabores muy salados)”. Este párrafo está específicamente destinado a suprimir el uso de sal de mesas; en ningún sector del folleto advierte sobre la importancia del yodo que provee la sal de mesa, ni sobre el hecho de que los alimentos industriales hiper salados probablemente carecen de yodo (párr. 3).Otro folleto educativo circulante pertenece a una empresa privada nacional, que incluye un completo instructivo impreso para médicos, con fichas para entregar a los padres, denominado “Conductas alimentarias en la infancia”, delineado con el asesoramiento de una pediatra especialista en nutrición de Buenos Aires. En la sección alimentación de 9 a 12 meses, un consejo es “no es conveniente agregar sal ni azúcar”. En la sección “Los sí y los no”, se lista entre los no a la “sal agregada”. No hay ninguna aclaración o referencia a consumo de sal yodada según región, ni a fuentes alternativas de yodo (Kes, V., 2012, párr. 2).

Es oportuno destacar que ambos folletos, el del Ministerio de Salud y el de la empresa privada, tienen en el resto de los temas en tratamiento, información clara, variada y actualizada sobre nutrición infantil, y son importantes referentes de consulta profesional nacional.

Capítulo 4

La controversia “indicación vs. restricción del consumo de sal”

Una controversia científica es diferente de otros tipos de controversias, como las políticas o las económicas. Brante (1993) considera como “controversia científica” a toda controversia en la que participe, como mínimo, una disciplina científica de la que se cuestionen sus resultados, los protocolos empleados o su aceptabilidad epistémica, sea cual sea el nivel epistémico/metodológico de la crítica o el punto del proceso de la obtención/procesamiento/exposición de los datos que haya sido criticado por los diversos agentes participantes (p. 234).

Las controversias científicas médicas implican contraposición de opiniones referidas a la ciencia médica, que tienen una ubicación histórica y geográfica particular, y que se inician cuando se hacen afirmaciones que no caben con comodidad en la ortodoxia prevaleciente.

Pero a diferencia de otras controversias médicas analizadas desde los estudios sociales de la ciencia, la presente no implica dudas de carácter científico. Es tan “científicamente probado” que consumir sal fortificada con yodo disminuye los DDI, como que el descenso del consumo de sal (como modo de disminuir el consumo de sodio) disminuye el riesgo de hipertensión arterial. Pero al implementar esas medidas en la práctica, es decir, al momento de dar indicaciones precisas a individuos o poblaciones concretos, surge el carácter controversial de esos conocimientos científicos.

Dónde y cuándo se presenta esta controversia médica

Se presenta en áreas geográficas donde coexisten:

Endemia por deficiencia de yodo controlada total o parcialmente mediante yodación de sal,

Epidemia de hipertensión arterial, y

Programas de restricción de consumo de sal de mesa como medio de disminuir el consumo de sodio poblacional.

La OMS reconoce a esta controversia como un problema real y potencial, y advierte que “…antes de ejecutar cualquier política de reducción de la sal, es importante tener en cuenta iniciativas y programas en curso, las estructuras e instituciones existentes, así como las barreras presentes” (OMS/OPS, 2006, p. 25).Y especifica que deben investigarse urgentemente opciones al uso de sal enriquecida con micronutrientes como el yodo (WHO, 2005, p. 5; WHO, 2007, p.13).

Como se explicó anteriormente, Vallverdú (2002) propone una clasificación para las controversias científicas, utilizando el concepto de campos de controversias. En esa clasificación, se incluyen los grupos sociales de investigadores, evaluadores, gestores, políticos, ciudadanos y comunicadores. El autor ubica a las controversias en campos determinados por los grupos de actores que participan de ellas. Pero este modelo, como se aclaró previamente, resulta incompleto para la presente tesis. En la controversia que analizamos resulta necesario incluir a los profesionales médicos de consulta, por ser mediadores cotidianos entre el conocimiento científico y la población (p. 7).

Los médicos de consulta o practicantes son quienes contactan de manera directa con los ciudadanos/ pacientes, y a quienes deben dar soluciones adecuadas (Fleck, 1927, p. 8). En esta tesis, se entrevistan médicos especialistas en cardiología, endocrinología, pediatría, clínica y ginecología, quienes deben tomar una decisión, adoptar una posición y, en función de ello, dar indicaciones a sus pacientes respecto del punto controvertido “indicación vs restricción del consumo de sal”.

Para incluir a los profesionales médicos de consulta, además de otra diversidad de actores en el caso en análisis, resulta más conveniente utilizar la clasificación de Collins y Evans (2002), organizando a los grupos relevantes en tres dimensiones: política, técnica, y población general. Este aporte teórico facilita la ubicación de diferentes actores, aún dentro de un mismo grupo, en diferentes dimensiones según su participación en esta controversia puntual (p.251).

La dimensión política

Como se expresó en el capítulo previo, el Ministerio de Salud de la Nación argentina ha adherido a las recomendaciones internacionales que definen a la hipertensión arterial como un problema de salud pública moderno que requiere de atención prioritaria (2006). En el sitio web oficial se presenta el programa gubernamental denominado “Menos sal, más vida”. Desde 2010, los objetivos incluyen realizar campañas para reducir el consumo de sal, de manera mimetizada con las campañas de países industrializados. Pero a diferencia de aquellos, Argentina tiene regiones con deficiencia de yodo, y carece de estadísticas oficiales y de acciones de monitoreo del estado nutricional por yodo poblacional (Salvaneschi, 2007, p.7).

En la misma página web oficial ministerial donde se destaca el programa “menos sal, más vida”, no se observa programa ni referencia alguna a la problemática de la endemia por deficiencia de yodo, ignorando incluso las propias advertencias de la OMS al respecto. Pese a que la deficiencia poblacional de yodo es una endemia reconocida hace décadas, no cuenta con un programa que lo sustente. En claro contraste con la problemática hipertensión arterial, no hay datos oficiales, no hay líneas de investigación ni promoción para el estudio, ni nacional, ni en las áreas afectadas de los DDI.

El Ministerio de Salud de La Nación adhiere a las recomendaciones internacionales en torno a hipertensión arterial, sin hacer ninguna consideración o advertencia sobre el potencial daño que puede producirse si se desciende el consumo de yodo por disminuir el consumo de sal hogareño. Se trata de un ejemplo de estandarización de pautas internacionales, en la que los actores de la dimensión política argentina aceptan los programas de algunos países centrales, sin consideración de los problemas propios.

De hecho, las autoridades a cargo adhieren al programa “Menos sal, más vida” citando a la OMS, como modo de legitimarse, pero a diferencia de la mayoría de los países que adhieren a la restricción de sal, enfatizan en la información pública que la sal que debe restringirse es la que agrega el consumidor, y no en la sal industrial. Esto es especialmente peligroso en un País cuya fuente principal de yodo es la sal de mesa. De esta manera, se toman decisiones de política pública centrando las acciones en una consideración parcial de los conocimientos científicos: sólo consideran uno de los aspectos problemáticos explícitos (promover el descenso de los porcentajes de hipertensión), ignorando el otro (el potencial de reemergencia de desordenes por deficiencia de yodo).

Esta “paradoja” se profundiza en un video de la página oficial del Ministerio (www.salud.org.ar, 2013), donde se informa a la población general que con la sal que proviene de los alimentos de la industria alcanza para tener la cantidad necesaria de sal diaria, y se insta a suprimir la sal de mesa. No se advierte en este video sobre el exceso de sodio en los productos industriales, cuyos niveles de consumo han aumentado exponencialmente en nuestro País en los últimos años. La nutricionista que se presenta en el video, no hace mención a la necesidad de yodo, a su presencia en la sal de mesa o a eventuales fuentes alternativas. Se indica sacar el salero de la mesa sin especificar a qué franja de población se refiere.

Es oportuno considerar que en la mayoría de hogares argentinos las mujeres están a cargo de la preparación de alimentos, y el efecto del video podría provocar supresión de la única fuente de yodo (sal de mesa) de los alimentos que consumen esas mujeres, tal vez embarazadas, y sus hijos. Precisamente ambas etapas vitales con aumento de los requerimientos de yodo.

Paralelamente, también por iniciativa ministerial, en 2012 se presenta en la Honorable Cámara de Diputados de la Nación Argentina, un proyecto de Ley denominado “Sodio: régimen para promover la reducción de su consumo en la población” (Guccione J.D., 2012, párr. 7). El objetivo central se relaciona con disminuir el sodio en los productos industriales. Este proyecto obtuvo dictamen positivo parlamentario, y estaba a punto de tratarse al momento de redactarse esta tesis. Nuevamente, la fuente de legitimación científica es la OMS.

El proceso de presentación y tratamiento del proyecto de Ley en la legislatura ha sido abordado en una tesis de maestría, en la que se estudia la relación de la ciencia con las políticas públicas. El autor describe la presencia en el recinto de un consultor, representante del Ministerio de Salud de la Nación. En definitiva, los poderes ejecutivo y legislativo “comparten” actores, que basan sus afirmaciones en el informe de la OMS/OPS 2006. En realidad, se basan en algunas secciones del mismo. No es el informe de la OMS el que fomenta el mimetismo acrítico, dado que en el mismo se advierte que cada gobierno/país debe reflexionar sobre los consensos científicos que se presentan, considerando su propia situación y sus problemáticas preexistentes:“…para tener éxito, todas las estrategias e intervenciones deben adaptarse a las características de cada País y de sus poblaciones” (OMS, 2006;25). También se advierte en el epílogo que “Compete al lector la responsabilidad de la interpretación y del uso del material” (OMS, 2006; 2).Y por si no fuese suficientemente claro, se recomienda en forma explícita (en varios párrafos) considerar la problemática de la deficiencia de yodo. La OMS sugiere emprender estudios para evaluar alternativas y seguimiento de los DDI en las áreas históricamente deficientes en yodo, cuya fortificación se realice en la sal.

Benito (2013) detalla las respuestas del representante ministerial consultado sobre la controversia “restricción vs consumo” de sal (p. 30). La primera respuesta general obtenida es que la reducción en el consumo de sal no daría lugar al bocio endémico.

Se acuerda con Benito en que el experto consultado responde como si el riesgo de aparición de bocio por disminuir el consumo de sal fuese trivial. Pero, más aún, el experto gubernamental restringe el potencial daño a la eventual presencia de bocio. Esta respuesta sugiere un llamativo desconocimiento del espectro de daño que implica la deficiencia de yodo. Y un evidente descuido del concepto de grupos de riesgo, como si fuese igual la influencia de estos problemas en todos los grupos etarios. De hecho, la hipertensión afecta a individuo en la adultez, mientras que la deficiencia de yodo afecta especialmente a bebés y niños, incluido su desarrollo intrauterino (Pretell y otros, 1999, p. 147).

Los motivos que expone el representante ministerial entrevistado por Benito, por los cuales no sería un problema restringir el consumo de yodo en paralelo con el menor consumo de sal, son igualmente imprecisos.

Argumento 1: “…porque sería posible aumentar la proporción de yodo en la sal para cubrir dicha falta”.

Argumento 2: “…porque la cantidad actualmente adicionada a la sal se había calculado históricamente para niveles de consumo mucho menores y que incluso cuando disminuyera el consumo actual no se alcanzaría un punto en que esto pudiera llegar a ser peligroso”.

Argumento 3: “…porque aunque sucediera que por la reducción del consumo de sal -y por consiguiente de yodo- se diera algún caso de bocio, eso sería poblacionalmente preferible, dado el impacto de las enfermedades no transmisibles.

Los primeros dos argumentos son retóricos. Se trata de respuestas de un representante gubernamental en un país sin estadísticas oficiales sobre DDI, en cumplimiento parcial de la Ley de fortificación de la sal, y sin perspectiva de activar acciones de monitoreo de yodo en paralelo con la implementación de este nuevo programa destinado a restringir el consumo de sal. ¿Cómo y cuándo podría aumentarse la proporción de yodo en la población sin medirlo?, ¿cómo y cuándo se haría evidente que se llega a un punto peligroso?. La única respuesta posible, en ausencia de monitoreo adecuado, es que nos daríamos cuenta cuando el riesgo se transforme en enfermedad masiva.

Efectivamente, en el argumento 3, el experto plantea hacer un diagnóstico cuando se presenten casos de bocio. Nuevamente, nombra como consecuencia única potencial de la deficiencia de yodo, a la aparición de bocio. Nada dice de abortos, malformaciones, retardo mental. Ni nada se podrá decir, en realidad, sobre si aumentan o no esos problemas, porque para ello tendría que haber un registro estadístico que compare lo que había con lo que reaparece (y no lo hay).

De todas maneras, el punto central a destacar es que no debe esperarse la aparición de enfermedad para comenzar a programar ajustes del yodo en la sal o cambio educativos nutricionales, dado que al momento del diagnóstico, las consecuencias pueden ser irreversibles. Por este motivo, con criterio preventivo, el mismo informe de la OMS que da sustento a la Ley en debate en Argentina, advierte claramente que si disminuye la ingesta de sal de la población, probablemente será preciso aumentar la cantidad de yodo (desde las actuales 20-40 ppm), “…sobre todo en el caso de los grupos vulnerables de embarazadas y niños pequeños” (OMS, 2006, p. 38).

Finalmente, el experto gubernamental habla de enfermedades no transmisibles, refiriéndose a hipertensión y enfermedades cardiovasculares, para diferenciarlas del bocio; sin embargo, técnicamente el bocio y los restantes desordenes por deficiencia de yodo, también son enfermedades no transmisibles.

Collins y Evans (2007) destacan la necesidad de analizar a los expertos como reales y falibles. En particular, debe considerarse que los miembros del grupo central no tienen diferencias de formación profesional con los especialistas que no lo componen: no poseen calificaciones extra, ni han tenido períodos de entrenamiento fuera de los que se necesita para ser un científico certificado (p. 12). La diferencia entre los expertos del grupo central y los especialistas externos a él, es meramente informal. Incluso, destacan los autores, que debe considerarse que en la definición de los miembros del grupo central, es decir, de comentadores legítimos o “que saben de qué hablan”, la influencia política puede ser de gran importancia. No sólo en la selección de expertos, sino incluso en sus opiniones.

Esas afirmaciones, remiten a una pregunta central: ¿con qué criterios se seleccionan los expertos en nuestro país, y qué será lo que sostiene su autoridad ?. Jasanoff (2003) explica que la experticia relevante para la toma de decisiones públicas, responde a imperativos institucionales que varían entre naciones y contextos particulares. Un contexto particular a analizar, es la provincia de La Pampa. Se trata de un área geográficamente deficiente en yodo. En la actualidad, las consecuencias han disminuido marcadamente gracias al consumo poblacional de sal yodada, aunque persisten casos leves.

Los actores de la dimensión política en esta provincia adhieren a los lineamientos del Ministerio de Salud de la Nación. No realizan aportes o análisis de la situación regionales, no abren el debate, ni plantean estrategias alternativas para evitar interferencias con el consumo de yodo poblacional. Las autoridades de la provincia de La Pampa adhieren activamente a la campaña nacional “Menos sal, más vida”, y se legitiman con ella. Las autoridades sanitarias cuentan entre sus miembros a varios médicos, principalmente ginecólogos. Los cardiólogos son sus especialistas consultados como expertos.

El compromiso con el programa nacional se manifiesta en La Pampa con la realización en marzo de 2013 de la primera encuesta poblacional sobre consumo de sal, como prueba piloto del programa nacional de reducción de su consumo. La actividad se completa con la presentación pública del problema en los medios de comunicación provinciales, instando a la población en general a disminuir el consumo de sal. Nuevamente, como sucedía a nivel Nación, las autoridades hacen difusión masiva sin aclarar cuáles son los destinatarios puntuales de la restricción de sal, o de cuáles productos restringir para disminuir el consumo de sodio, sin afectar el consumo de yodo. Es decir, sin presentar los puntos controvertidos, y enfocando a la restricción hogareña de la sal de mesa.

De esta manera, desde la dimensión política, se invisibilizan los riesgos de dejar sin yodo a algunos grupos de mayor riesgo. Una postura acrítica de mayor relevancia que la de las autoridades nacionales, dado que la población pampeana está es un área expuesta a los riesgos de ambas problemáticas, la hipertensión y la deficiencia de yodo.

La dimensión técnica

En la dimensión técnica, para esta tesis, se ubican los grupos sociales de profesionales de la salud, principalmente los médicos especialistas en alguno de los temas en debate. Se analiza su opinión y estrategias desplegadas, mediante entrevistas realizadas en la provincia de La Pampa durante el año 2013.

Las primeras entrevistas se realizan a médicos especialistas en endocrinología, que son los más cercanos a la problemática de deficiencia de yodo poblacional, por ser esencial para la formación de hormonas tiroideas. Los dos endocrinólogos entrevistados tienen diferencia de edad: uno mayor y uno más joven (56 y 29 años respectivamente), y se formaron en universidades nacionales públicas de diferentes provincias (Córdoba y Buenos Aires). Ambos coinciden, sin embargo, en haber tomado contacto con el tema DDI en sus residencias de endocrinología, pero en ningún momento durante la universidad.

Los médicos de esta especialidad responden de manera similar entre sí en varios aspectos. Refieren que el tema deficiencia de yodo se plantea casi exclusivamente en ámbitos científicos, teniendo un lugar modesto incluso en congresos y jornadas nacionales e internacionales de la especialidad.

Ambos coinciden en reconocer que las estadísticas nacionales sobre DDI se circunscriben a las realizadas por la Sociedad Argentina de Endocrinología, como clara señal de la escasa importancia atribuida al tema por el estado nacional y provincial. Y relacionan esto con un cierto desconocimiento general del tema, que parte del poco tratamiento incluso en los centros de formación profesional.

Acompañan a estas últimas afirmaciones de los endocrinólogos, las opiniones de los restantes profesionales la salud entrevistados. Sólo un cardiólogo, oriundo de La Pampa, refiere haber conocido el tema de la deficiencia de yodo en sus estudios de grado. Ni la nutricionista, la pediatra, la neonatóloga, el ginecólogo, las enfermeras, ni el farmaceútico contactaron con el tema deficiencia de yodo en sus estudios de grado. Dos profesionales tampoco lo conocieron en el posgrado, realizado mayormente en instituciones públicas de las provincias de Córdoba y La Pampa (áreas endémicas).

Contrariamente a lo sucedido con el tema de la deficiencia de yodo, todos los profesionales entrevistados tuvieron amplios espacios de formación en la temática de la hipertensión arterial/enfermedades cardiovasculares, durante los estudios de grado y posgrado.

Uno de los médicos endocrinólogos conoció la problemática de la deficiencia de yodo, especialmente relacionada con embarazo, en su formación de posgrado en la Universidad Nacional de La Plata, y es quien presentó localmente el tema a la mayoría de los demás profesionales entrevistados, en diferentes encuentros científicos institucionales.

Los siguientes extractos corresponden a la entrevista con dicho médico endocrinólogo, docente universitario e investigador sobre DDI:

Tesista: ¿Por qué piensa que no se da demasiada importancia a la problemática de la deficiencia de yodo en las universidades, posgrados, reuniones científicas y difusión al público en Argentina?

Endocrinólogo: porque no se nota, porque se piensa que es un tema superado, y que afecta sólo a algunas provincias del norte del País.

Tesista: ¿El tema ha sido planteado a las autoridades sanitarias pampeanas, especialmente ahora que masivamente se propone no usar sal de mesa?

Endocrinólogo: sí. Lo planteé personalmente. Pero ellos están preocupados sólo por las enfermedades cardiovasculares. Estoy de acuerdo, es un problema importante, prevalente, que debe resolverse. Además, la gente tiene noción de qué es un infarto, la población conoce de la peligrosidad de la hipertensión o sus consecuencias, y le teme. Y a las autoridades les genera mucho gasto, ingresos a terapia y demandas de servicio de emergencias. Es un problema importante y que se ve.

Tesista: ¿Puede ser que los cardiólogos (que en La Pampa ocupan cargos políticos) no conozcan el tema deficiencia de yodo?

Endocrinólogo: no les importa. No miran otra problemática, porque la población sólo ve las consecuencias de las enfermedades cardiovasculares. Además, yo creo que a veces se mira mucho más para afuera que para adentro, y en el mundo las enfermedades cardiovasculares son prioridad. Tal vez por eso no se considera importante lo que es regional Tesista: ¿Tendrá que ver con que la deficiencia de yodo es una enfermedad que se relaciona con los pobres, o con que genera poca demanda comercial?

Endocrinólogo: bueno, no lo había pensado así. Pero la industria lleva mucho a que nos preocupemos por la hipertensión arterial y lo cardiovascular. Requiere de equipamiento, medicamentos, salas de internación, servicios de emergencia. Sí que hay diferencia.

Tesista: ¿Alguna vez intentó hablar del tema a las autoridades?

Endocrinólogo: cuando intenté hablar de esto a nivel político, fue en una reunión importante, a la que incluso vinieron representantes de las empresas de sal de La Pampa. Como el gobierno está con campaña de descender la sal, y las empresas no quieren cambiar nada, porque todo les significa esfuerzo y costo, se suspendió la jornada. El Gobierno quería plantear lo de sacar el salero de la mesa, y veían que nosotros íbamos a plantear que no, que se tuvieran en cuenta las necesidades de yodo, y se enfocara en los alimentos industriales con exceso de sodio. Así que ahora me dedico a dirigir una tesis sobre deficiencia de yodo y restricción del consumo de sal, de un médico con cargo político. Tengo esperanzas de que con los datos del estudio en un pueblo, decidan ocuparse del tema. Y que busquen una solución enfocada a las dos problemáticas.

Otros aspectos que destaca el especialista en endocrinología, es que la deficiencia de yodo es difícil de detectar en estadios tempranos en forma personalizada. No se puede medir yodo en el consultorio diario. Hay métodos, pero no disponibles en laboratorios habituales. Cuando se detectan las consecuencias, pueden haber pasado años de deficiencia, y ya estar instalado un problema irreversible, como hipotiroidismo, retardo mental, etc. De hecho, manifiesta que en las reuniones científicas internacionales, el tema va a volver a tratarse activamente “…cuando vuelva el problema”.

Continúa la entrevista con el endocrinólogo estudioso de los DDI en la Pampa:

Tesista: ¿Qué recomiendan a embarazadas y niños las nutricionistas los pediatras, ginecólogos y obstétricas en La Pampa?, ¿Indican sacar o restringir la sal de mesa?

Endocrinólogo: en un momento me preocupó que los pediatras comenzaron a indicar dar de comer sin sal a los niños. Igualmente los ginecólogos y obstetras. Sin nada de sal, dejaban a la gente sin yodo. Además, las fuentes alternativas ni se mencionaban, y son difíciles de adoptar. ¿quién come algas o pescado de mar en La Pampa?. Creo que las nutricionistas están en tema.

Les marqué que están las tablas de la OMS, donde refieren que debe darse un consumo básico de sal con yodo en nuestra área. Hemos avanzado en esto, y las obstétricas,que son quienes más controlan embarazadas en salud pública, fueron más receptivas que los médicos.

Aclara el endocrinólogo que se refiere especialmente a los profesionales del Hospital Molas y del radio de la ciudad de Santa Rosa, capital provincial. Pero que en relación al resto de la provincia, no ha habido espacios comunes. Refiere que desde 1995 trabajan por el programa de detección de hipotiroidismo congénito, y que recién hace meses lograron ordenarlo. “Si no hay apoyo de autoridades, tampoco vamos a poder con el tema yodo”- concluye.

La entrevista al cardiólogo de adultos e infantil del mismo Hospital fue radicalmente diferente a las restantes. Expone con firmeza datos detallados sobre la importancia de la hipertensión arterial como enfermedad prevalente en el mundo, y en Argentina en particular. Enfatiza en el alarmante nivel de consumo de sal poblacional en el País y en La Pampa (“duplica lo recomendado por la OMS”), enumerando productos industriales de consumo diario con altas concentraciones de sal, incluido el pan. Manifiesta su acompañamiento profesional y su adhesión a la campaña nacional y provincial “Menos sal, más vida”. Y aclara que se estima que en los niños el consumo también es muy alto, aunque no hay estudios al respecto.

Las últimas preguntas de la entrevista se refirieren a la controversia restringir vs indicar sal de mesa. El cardiólogo afirma conocer el problema deficiencia de yodo, por ser oriundo de un pueblo pampeano históricamente afectado. Pero su eje se mantiene en torno al problema de prevenir enfermedades cardiovasculares, incluso frente a una última pregunta, como se expone:

Tesista: si la mayor parte del consumo de sal está en productos industriales, como el pan y los productos salados de copetín (snacks), que no proveen yodo ni tienen mayor valor nutritivo, ¿por qué se enfoca la campaña en sacar la sal de mesa, que es una fuente casi única de yodo?.

Cardiólogo: hay que bajar el consumo de sodio por todos los medios que sea posible. El salero se usa mucho

Tesista: ¿no se podría enfocar la restricción de sal de mesa especialmente hacia adultos e hipertensos?

Cardiólogo: sí, pero son hábitos familiares en general

Tesista: ¿y cómo hacen en su familia?, ¿usan o no la sal yodada cuando almuerzan?

Cardiólogo: yo no almuerzo en mi casa

Tesista: ¿qué hace su señora entonces?, ¿Le da o no sal con yodo a sus hijos?

Cardiólogo: bueno…, no sé cómo van a resolver el problema del yodo, pero que al consumo de sal hay que bajarlo, hay que bajarlo.

En este punto de la entrevista, parece claro que su foco exclusivo es el sodio y los problemas cardiovasculares, y que, pese a referir conocer de la deficiencia de yodo, la prioridad es inamovible. Sin embargo, la falta de respuesta al plantearle una situación real cotidiana con su familia, sugiere que no es tal el conocimiento de las consecuencias de la deficiencia de yodo, o que no ha reflexionado suficientemente sobre ese punto.

Similar postura adopta el otro cardiólogo entrevistado. Seguridad en el tema hipertensión arterial, sobre el cual informa a sus pacientes, a médicos en formación, y en medios de comunicación radial. Ha sido consultado por autoridades, también por ser miembro del Colegio Médico de La Pampa. Reconoce conocer poco sobre deficiencia de yodo, y no expresa mayor interés al respecto.

Con las respuestas obtenidas de los profesionales cardiólogos, frecuentemente consultados por políticos, y las del endocrinólogo que no encuentra espacios para presentar su punto de vista, parece claro cuál problemática prevalece.

La opinión de la población general

Para Collins y Evans (2007), en la dimensión “población general” pueden incluirse toda la variedad de actores que no cumplen rol político ni técnico, incluidos los científicos o especialistas que no se dedican puntualmente a la temática en análisis (p. 13). En esta controversia, por ejemplo, los médicos con especialidades que no se ocupan de pacientes hipertensos ni con DDI, no se consideran técnicos, sino parte de la población general.

Para esta tesis, se presentan por separado en la dimensión población general los actores que trabajan en medios de comunicación no gubernamentales, por su potencial de difusión masiva de conceptos preventivos en salud, y por la importancia que se ha adjudicado a su rol en otros estudios sociales sobre endemias y epidemias (Cueto, 1997, p. 27; Armus, 1999, p. 241; Galdeano, 2009, p. 109).

Actores en medios de comunicación

En la ciudad de Santa Rosa, capital provincial, se entrevista a dos profesionales médicos que trabajan también como comunicadores sociales, y a dos profesionales periodistas. Uno de ellos, médico clínico y cardiólogo, realiza actividades de comunicación en una radio local, sobre temáticas de salud en general. Reconoció no tener conocimientos sobre deficiencia de yodo, y que en 4 años de programa radial, la audiencia nunca le consultó sobre el tema. Pero destaca que es frecuente que le consulten sobre hipertensión arterial, y de hecho ha presentado con frecuencia la campaña “menos sal, más vida”.

Una entrevistada médica generalista especializada en diabetes, tiene 5 años de exposición radial, y ha publicado diversas notas sobre salud en diarios de circulación provincial. Refiere no haber contactado con el tema deficiencia de yodo, pese a haber hecho su residencia médica en la provincia de La Pampa. No ha realizado notas sobre esta temática, aunque sí ha hecho varias sobre hipertensión arterial y enfermedades cardiovasculares, en ocasiones invitando a cardiólogos, y conoce la campaña de restricción del consumo de sal.

Las entrevistas a periodistas (una licenciada en comunicación y un filósofo) de este grupo, tienen tres aspectos en común. El primero, ambos tienen presencia semanal en el diario de mayor circulación provincial, una en un suplemento de salud, el otro en una columna de opinión propia sobre temas generales. Segundo, conocen y han tratado con frecuencia el tema hipertensión en una década de actividad. Tercero, desconocen el tema deficiencia de yodo, y no han escuchado hablar del tema con anterioridad. Adhieren a la supresión de la sal de mesa por la información oficial que reciben y que difunden sobre hipertensión arterial Cuarto: al final de la entrevista, manifiestan activo interés por conocer la problemática y la controversia en análisis.

Vallverdú (2005) destaca que los medios de comunicación son fundamentales para exponer o presentar los riesgos de los temas en debate en una controversia (p. 96). Sin embargo, como se observa en la presente tesis, los comunicadores sociales sólo difunden y contactan con información provista por cardiólogos y autoridades, quienes están exclusivamente concentrados en la problemática de la hipertensión arterial.

Deviene importante, entonces, la afirmación de Martin (1989), refiriendo que para que el debate se extienda a los medios de comunicación, y a la población general, es fundamental la existencia de científicos o especialistas que cuestionen el punto de vista dominante, proponiendo diferentes argumentos y opciones (p. 61).

Pero como revelan las entrevistas, los especialistas endocrinólogos, y sus puntos controvertidos, permanecen muy poco visibles. En contraposición, los decisores políticos y expertos del grupo central (cardiólogos), influyen y acceden a los medios de comunicación, con su punto de vista previamente “digerido” (especialmente en lo que atañe a la exposición de riesgos de restringir el consumo de sal yodada en un área deficiente en yodo).

Otros miembros de la población general

Vallverdú (2005) destaca que todos los miembros de la sociedad civil están expuestos a los riesgos que se analizan en una controversia científica (p. 54). Como se mencionó anteriormente, Collins y Evans (2002) incluyen en este grupo, al que denominan población general, a los miembros de la comunidad científica extendida, considerándolos indistinguibles del resto de la ciudadanía (p. 237).

Todas las entrevistas para la presente tesis se realizan a personas oriundas de la provincia de La Pampa con nivel educativo secundario completo, y/o superior. Si bien se realizaron inicialmente un par de entrevistas a personas con niveles educativos inferiores, fue dificultoso. La simple solicitud de grabar les resultó sospechosa, o generó temor y respuestas telegráficas. La inclusión de esas entrevistas probablemente hubiera ampliado los alcances de esta tesis a aspectos tan extensos como importantes, pero inabordables en esta ocasión.

Inicialmente, se entrevistan hombres y mujeres de entre 25 y 45 años. Luego, dado la uniformidad en el desconocimiento del problema de la deficiencia de yodo, contrastando con amplio conocimiento sobre hipertensión, se entrevista a 5 personas mayores de 50 años, considerando que podrían haber sido testigos de los cambios en la composición de la sal de mesa en su época juvenil, o conocedores de casos de deficiencia de yodo.

El total de los entrevistados de la población general (12) controlan su presión arterial, o están en contacto con personas que lo hacen. Han escuchado del tema por sus médicos clínicos y cardiólogos, por medios de comunicación provinciales y nacionales, y conocen la campaña para evitar usar el salero en los restaurantes y en el hogar. La mayoría de los entrevistados, todos con hijos o nietos pequeños, y una embarazada, evitan usar sal de mesa. Se concentran en restringir la sal de salero en el hogar (yodada), pero no restringen la compra de otros productos con excesiva sal. No lo hacen, porque no los conocen: pocos nombraron más de uno o dos productos disponibles en supermercados que debieran evitarse por su alta concentración de sal Sin embargo, los consumen habitualmente: snacks, embutidos, enlatados, productos congelados, sopas/caldos industriales, pan, son los que más reconocen consumir cuando se les nombra.

En paralelo, el desconocimiento del tema sobre la deficiencia de yodo, aún en las personas de mayor edad, es casi total. Por supuesto que también desconocen que la sal de mesa es útil porque posee yodo, mientras que los productos más salados del mercado, “chatarra” o nutricionalmente inútiles, no sólo proveen demasiada sal, sino que, además, no proveen yodo.

Un único entrevistado de la población general conoce sobre deficiencia de yodo. Se trata de un farmacéutico. Sabe que la sal está fortificada con yodo por Ley, por referencia familiar. Consultado sobre el nivel de ventas de medicamentos utilizados para tratar la hipertensión arterial, asegura que se trata del conjunto de medicamentos más vendido en su farmacia, especialmente a enfermos crónicos. En contraposición, se le pregunta si tiene productos con yodo, o si se los solicitan. Refiere que hay algas que se venden aisladamente, pero que se utilizan como parte de planes de adelgazamiento, y no por su contenido en yodo. Este entrevistado relata que en su hogar limitan el uso del salero, pero que al menos una vez por semana consumen pescado, tanto el matrimonio como sus 4 hijos menores de edad. Llamativamente, tampoco identifica productos de supermercado con alto contenido de sal.

Collins y Pinch (2005) destacan que en las controversias médicas, los temas en tratamiento tienen una relativa cercanía de la población, ya que en general implican una real o potencial involucramiento directo de los ciudadanos (p. 57). En el caso restricción/ indicación de sal, sin dudas ambos involucran al conjunto de la población pampeana. Y los productos de los que se habla, son de consumo cotidiano. Pero sólo una de las problemáticas es visible para los entrevistados. Por lo tanto, la población general no conoce puntos controvertidos, no aparece en el debate.

En este aspecto, estos ciudadanos son similares a los pacientes chagásicos crónicos que describe Romero (2007), en el sentido de que son los aludidos e implicados en una controversia, pero nunca han participado activamente. Explica la autora que los pacientes chagásicos no pudieron articular modalidades de expresión, y además, desconocían los términos de la controversia (p. 33). En cambio, los entrevistados en esta tesis, no tienen ningún problema de expresión, tienen alto nivel educativo, y manifiestan interés por ser informados. Su principal motivo para no participar ni generar debates, es el desconocimiento de la problemática deficiencia de yodo.

Consideraciones finales

En general, la información es poco conocida en los diferentes grupos poblacionales analizados. El debate sobre esta controversia, escaso, se circunscribe a grupos de especialistas que conocen de ambos temas. Y, como se expresó anteriormente, la información pública es restringida.

Di Bello (2011) destaca la importancia de quienes conocen un tema, investigadores en el caso de hidrarsenicismo que analiza, para plantear la problemática de salud cuando la población afectada no lo reconoce como un problema, ni es planteado como tal por los decisores de política pública (p. 14).

Afirman Kreimer y Zabala (2006) en su estudio sobre enfermedad de Chagas, que cuando los actores que padecen necesidades sociales tienen dificultades o limitaciones para realizar un trabajo de traducción, dos clases de “voceros” resultan articularmente importantes: los propios científicos y el Estado (p.17).

En esta controversia, el estado y los científicos o especialistas del grupo central, concentran la información en la hipertensión. Y, como se muestra, los especialistas endocrinólogos tienen relativa poca voz para presentar el problema de la deficiencia de yodo. Los medios de comunicación, y los médicos de adultos, difunden el punto de vista dominante. No sorprende por lo tanto que en las opiniones de los entrevistados de la población general se observe poca variabilidad, con una adhesión inicial a la campaña de restricción de sal, y ausencia de conocimientos sobre el tema deficiencia de yodo. Uno de los factores influyentes parece ser la información parcializada.

Pinch y Bijker (1990) destacan que diversos factores del contexto social influyen en la flexibilidad interpretativa de los conocimientos científicos. Advierten que en una controversia la variabilidad de interpretaciones puede verse restringida por diferentes mecanismos tendiente a que una de las interpretaciones se imponga o permanezca (p. 107).

En relación a los mecanismos que permiten reducir la variabilidad, es interesante

analizar algunas acciones de expertos y decisores políticos en la presente controversia. La suspensión de una reunión multisectorial con políticos e industriales en la que el endocrinólogo pampeano iba a presentar los puntos controvertidos, el súbito “casi mutismo ” del cardiólogo al ser preguntado por los DDI, las respuestas retóricas del representante de salud de la legislatura nacional, la presentación recortada de los riesgos de restringir el consumo de sal de mesa (yodada) sin monitoreo en áreas endémicas por parte de políticos nacionales y provinciales, la casi inexistencia de espacios comunes de debate, pueden interpretarse como mecanismos de supresión. Es decir, como el ejercicio del poder destinado a suprimir el disenso en torno a la visión dominante (Martin, 1999, p. 122).

En la presente tesis se puede ver cómo la opinión y eventual participación de la población general en la controversia se limita por un mecanismo de restricción de información científica. Las entrevistados de la población general responden absolutamente a favor de restringir la sal, y refieren que sus fuentes son profesionales y medios de comunicación, especialmente la información gubernamental. Pero, como afirman Pinch y Bijker (1990), las interpretaciones pueden modificarse, e incluso los actores pueden cambiar su rol en una controversia en el tiempo (p. 11).

Lo primero, la modificación de interpretaciones, sucedió con los entrevistados de la población general. La mayoría modificaron sus opiniones luego de la entrevista, al recibir explicaciones sobre deficiencia de yodo y sobre la controversia en análisis. Manifestaron activo interés por conocer las consecuencias potenciales de la deficiencia de yodo, argumentos y opciones para resolver la controversia.

Pese a que no era el objetivo para esta tesis analizar la reacción de las personas luego de obtener información sobre la controversia, fue notoria y unánime la tendencia a reconsiderar su opinión original, y la preocupación por la parcialidad con que se les presenta la información oficial, sin exponer la totalidad de los riesgos.

Jasanoff (2003) afirma que la tendencia mundial en legislación y política pública es a ensanchar la participación ciudadana”. Cita como ejemplo al Reino Unido, en que existe obligatoriedad por ley de comunicar al público general sobre los temas a tratar, instando a que emitan sus opiniones. Considera que toda parte interesada o afectada tiene derecho a participar en los procesos de decisión (p.390).

Es oportuno en este punto destacar que en nuestro país, en la temática de la salud, se puede citar un antecedente de tratamiento legislativo con amplio debate ciudadano previo, fomentado desde el estado. Se trata de las múltiples acciones emprendidas para consultar al personal de establecimientos educativos y a la población general, antes de la sanción de la Ley de Educación Sexual Integral en Octubre de 2006. Durante seis meses se realizaron reuniones en todo el país, se abrieron foros en internet de opinión e intercambio, y se realizaron correcciones.

No es el caso, por cierto, del accionar para delinear la campaña nacional de restricción del consumo de sal, o de la Ley en tratamiento legislativo. Como se analizó anteriormente, el gobierno adhiere a algunas partes de los lineamientos internacionales, ignorando sus advertencias, y el debate en torno a la Ley es circunscripto y limitado. Se observa que lo que “es científico” es construido en el proceso de asesoramiento a través de la negociación y demarcación de límites entre actores heterogéneos, políticos, científicos, y grupos de interés involucrados en la formulación de los informes o afectados por los resultados de éstos. Y, como toda construcción social, se observa que puede variar con el tiempo.

En esa construcción, el rol de expertos, que conlleva el desafío de volver una realidad abrumadoramente compleja en una realidad inteligible, no considera ampliamente a todos los grupos sociales relevantes involucrados en ese asunto particular, como sugiere Bijker (2008), sino sólo a algunos de ellos. El concepto de riesgo, definido como “…la posibilidad (con algún grado de probabilidad) de que ocurra un perjuicio (con un carácter y tamaño específicos) a la salud, la ecología o los bienes” (Bijker 2008, pag. 114), se inclina peligrosamente hacia esos grupos no contemplados (individuos, especialmente menores de edad, que viven en áreas con deficiencia de yodo en Argentina).

En general, la amplia mayoría de los entrevistados pampeanos, tanto los comunicadores sociales, como los miembros de la población general, desconocen la problemática de la deficiencia de yodo, pese a vivir en un área geográfica históricamente endémica.

La controversia “restricción vs consumo” de sal se debate casi exclusivamente en minoritarios encuentros de especialistas en endocrinología, preocupados por la potencial reemergencia de la deficiencia de yodo, y aisladamente en encuentros de endocrinólogos con cardiólogos, siendo invisible para la población general. Por el contrario, todos los actores de la población entrevistados están informados sobre hipertensión arterial, adhiriendo activamente a las recomendaciones gubernamentales y de sus médicos tratantes en relación a restringir el consumo de sal para evitarla.

Diversos autores destacan la importancia del estado y los científicos o especialistas en la presentación de las problemáticas en salud, para favorecer la participación ciudadana. Pero en la controversia en análisis, son precisamente los especialistas en rol de expertos y los representantes del Estado quienes limitan la visibilidad de un problema, la deficiencia de yodo, para sostener sin disputas la prioridad del problema hipertensión arterial.

En definitiva, los políticos y sus expertos utilizan diversos sutiles mecanismos de supresión de voces disidentes y de presentación de riesgos, al tiempo que legitiman su opinión en un informe de la OMS interpretado parcialmente. Así limitan de manera bastante elegante y aparentemente democrática, la participación pública.

Como sostiene Jasanoff (2003), se debería analizar qué sostiene la autoridad de un particular grupo de expertos, y cómo algunos conocimientos, prácticas y normas cruciales son eliminadas de las tomas de decisiones, para posterior o tardíamente ser develados como olvidos incluso trágicos (p. 393).

En este caso, los especialistas en endocrinología, conocedores de los riesgos de reemergencia de los DDI, tienen escasa llegada a la dimensión política. No son consultados ni reclutados como expertos, y sus conocimientos son eliminados del análisis. En definitiva, la autoridad científica y social acumulada por los cardiólogos, los sitúa como profesionales de consulta casi favoritos de los políticos. La autoridad de estos profesionales cardiólogos, es una especie particular de capital que puede ser acumulado, transmitido, e incluso reconvertido. En este caso, su autoridad prevalece por sobre la de otras especialidades médicas, lo que les permite acceder a medios de comunicación, y a puestos o funciones de expertos consultados.

De esta manera, en la controversia en estudio se observa cómo la negociación social y política limita las voces disidentes, y cómo los grupos potencialmente afectados por la reemergencia de deficiencia de yodo, permanecen peligrosamente invisibilizados.

Conclusiones

La controversia “indicación vs restricción del consumo de sal”, ha sido analizada desde los aspectos y procesos sociales por los cuales, pese a que tanto los problemas provocados por la deficiencia de yodo como los relacionados con hipertensión arterial son importantes problemas de Salud Pública en Argentina, la mayoría de los actores están abocados a restringir el consumo de sodio, enfocados en la casi única fuente de yodo, la sal de mesa.

Esta situación sitúa a algunas áreas de Argentina en riesgo de reemergencia de los DDI, que, aunque a la fecha no han sido completamente erradicados, han disminuido considerablemente desde la suplementación de las sales de mesa hace más de 50 años.

En consonancia con lo expresado por Di Bello (2010), en esta controversia se observa que la utilidad de un conocimiento no se explica solamente por su capacidad ‘inherente’ de resolver una situación problemática (p. 15). La estrategia de disminuir el consumo de sal (yodada) es tan efectiva para disminuir la presión arterial, como su consumo lo es para evitar la deficiencia de yodo. De manera que en este caso, al momento de aplicar la restricción de consumo de sal, sus beneficios sobre los individuos difieren según el área geográfica en que cada individuo vive (si es deficiente en yodo o no lo es), y según la etapa vital por la que atraviese.

La evidente falta de visibilidad del problema de la deficiencia de yodo en relación a la hipertensión arterial, tiene varias explicaciones posibles, seguramente superpuestas. Una, las relativamente “silenciosas” consecuencias de la endemia por deficiencia de yodo, con ausencia de programas de monitoreo oficial. Dos, las consecuencias fácilmente medibles, visibles y cotizables de la hipertensión arterial, especialmente en niveles socioeconómicos altos. Tres, la adhesión acrítica de pautas internacionales de la dimensión política nacional y provincial (autoridades y expertos). Cuarto, la existencia de mecanismos gubernamentales de supresión de opiniones disidentes, principalmente la información pública parcializada. Se analizan a continuación esas explicaciones posibles:

1. La deficiencia de yodo, y sus consecuencias, los DDI, son relativamente “silenciosos”: no ocasionan dolor, no generan consultas urgentes, afectan con mayor intensidad a poblaciones de menores ingresos, se limitan a áreas geográficas particulares, puntualmente en Argentina, fuera del núcleo científico nacional de mayor prestigio, situado en la ciudad de Buenos Aires. En estos aspectos, se asemeja a otras endemias mencionadas previamente.

A ello se suma el desconocimiento general sobre la importancia del yodo como micronutriente esencial, concepto casi ausente aún en niveles educativos universitarios relacionados con la salud, y desconocido en medios de comunicación.

Pero un rasgo muy significativo del comportamiento nacional en torno a la endemia por deficiencia de yodo, es la inactividad política, que determina la falta de sostenibilidad histórica del programa de yodación de sal, y que facilita la persistencia de ciudadanos de niveles socioeconómicos bajos que no utilizan sal yodada.

2. La hipertensión arterial se mide con facilidad. Habitualmente da manifestaciones reconocidas por los ciudadanos. Afecta a todas las clases sociales, pero especialmente a adultos. Se presenta frecuentemente combinada con otros factores, como el consumo opulento y el sedentarismo, por lo cual tiene especial foco en hombres adultos de alto nivel adquisitivo. Genera múltiples consultas de urgencia médica, y gastos millonarios en los sistemas de salud. Los profesionales que asisten a quienes padecen hipertensión, son prioritariamente los cardiólogos, quienes no sólo son referentes de la población adulta, sino que tienen gran presencia en medios de comunicación, y son parte de las autoridades de la provincia de La Pampa, o adquieren el papel de expertos consultados.

3. En conjunto, los actores de la dimensión política argentina, tanto los expertos como los decisores políticos, han decidido adoptar la estrategia de disminuir el consumo de sodio para disminuir la hipertensión arterial, siguiendo las recomendaciones de la OMS. No atienden, sin embargo, a las advertencias del propio organismo que en términos generales y puntuales advierte sobre la necesidad de hacer adaptaciones si un país tiene áreas con deficiencia de yodo compensadas con yodación de sal. Por supuesto que, incluso sin esas advertencias, Argentina debería realizar un análisis crítico y trazar su propio plan de acción, considerando el conjunto de los riesgos a los que se expone a diferentes grupos de la población si disminuyen el consumo de sal yodada (aunque el objetivo buscado sea disminuir el consumo de sodio).

La internacionalización de diversas problemáticas y estrategias tendientes a su resolución, es una característica de la mayoría de las sociedades en esta época global. Como detalla Buss (2006), con la globalización, diversidad de problemas sanitarios han adquirido carácter internacional. No sólo las enfermedades infecciosas se diseminan fácilmente, como el HIV y la gripe aviar, sino también las nuevas epidemias producto de la mala nutrición y el sedentarismo, potenciadas por el mercado alimentario (p. 288).

También la ciencia y la tecnología, e incluso las controversias científicas devienen globales (Martin, 2011, p. 16). La internalización incluye a la educación superior y prácticamente todos los ámbitos del quehacer humano. Pero es un fenómeno con diferentes consecuencias en los distintos Países (Buss, 2006, 285). Por lo tanto, no es adecuado adoptar de manera estandarizada las recomendaciones foráneas.

Un ejemplo histórico de adopción crítica y conveniente de pautas internacionales, se encuentra en la propia historia del desarrollo de programas de fortificación de la sal con yodo en Argentina. Como relatan Feld y Busala (2010), la Ley para fortificar la sal con yodo en 1967 fue gestada bajo la importante influencia científica de organismos internacionales, incluida la OMS (p. 377). Pero el estado, y diversos actores nacionales asumieron un papel importante. De este modo, diversos aspectos de la implementación, como los niveles de yodato de potasio utilizados, tuvieron un tratamiento adaptado a los datos estadísticos que aportaron los estudios de expertos locales (Pretell y otros, 1999, p. 150).

Asimismo, Romero (2007) presenta otro ejemplo en el que un organismo internacional como la OMS, puede tener menor influencia, autoridad y legitimidad que los organismos locales (p. 74). El Ministerio Nacional de Salud y la Sociedad Argentina de Cardiología han tenido mucho peso en la controversia sobre tratamiento de Chagas crónico, ya que han logrado orientar e imponer prácticas vinculadas al tratamiento, tanto en el campo de la atención hospitalaria como en el de la investigación. Esos ejemplos remiten a la importancia del rol de los expertos para asesorar a los políticos. Colaborar con la toma de decisiones, requiere de gran nivel de responsabilidad (Jasanoff, 2003, p. 290; Collins y Evans, 2002, p. 239; Bijker, 2008, p. 118).

La tendencia mundial es aumentar la participación pública en decisiones que puedan afectarla. Sin embargo, considerando la controversia en análisis, debe advertirse que la ampliación de los debates es un ejercicio que requiere de práctica y voluntad, y es necesario considerar estrategias que permitan sortear los mecanismos que tiendan a restringir la exposición completa, realista y situada, de los riesgos y beneficios de cada decisión, con foco en las necesidades de cada población. Pero, dada la dificultad para establecer qué circunstancia motiva la elección de un especialista y no a otro para cumplir ese rol, y considerando que los distintos profesionales mayormente acotan sus conocimientos a los temas que le son de cotidiana labor, parece importante contar con mecanismos de apertura de los debates, como hacen algunos países, para asegurar que todo aquel que quiera opinar, pueda hacerlo.

Estos puntos analizados intentan explicar la falta de visibilidad del problema de la deficiencia de yodo en relación a la hipertensión arterial. Es de destacar que esa situación no puede atribuirse a mala interpretación de la información pública. En primer término, porque los actores de medios de comunicación reconocieron desconocer y no haber presentado el tema de deficiencia de yodo. Segundo, se trata de individuos de alto nivel educativo. Tercero, los entrevistados solicitaron más información al terminar las entrevistas, interesándose por los puntos controvertidos. Y sobre el final de los encuentros, mostraron una tendencia casi unánime a modificar el punto de vista inicial, al conocer los riesgos de restringir masivamente el consumo de sal yodada en La Pampa. También expresaron su interés por analizar opciones que tiendan a evitar el conjunto de riesgos existentes en los dos problemas de salud.

Finalmente, se destaca que la controversia en análisis en esta tesis, constituye un ejemplo de “ciencia periférica”, en el sentido de estar situado en un marco de dinámica y cultura particular, pero guiada por conocimientos científicos gestados en contextos centrales de producción, y estudiados en ellos (Kreimer, 2010, p. 20). Además, en algunos los países centrales la hipertensión es un problema relevante, pero la deficiencia de yodo no lo es, o es considerada y monitoreada de manera apropiada.

La profundización de la democracia en este país periférico demanda la activa ampliación de la participación ciudadana en la difícil tarea de aplicar conocimientos científicos a la realidad social. Este parece ser un mecanismo necesario para minimizar los riesgos a que se expone a la población.

Pero minimizar los riesgos con participación ciudadana, como se muestra en esta tesis, requiere de una apertura de los políticos y de los comunicadores sociales, para incluir en los debates a las voces en disidencia. Es decir, para permitir un análisis tan completo y detallado de esos riesgos como sea posible, ubicados en el contexto y en la historia nacional.

Lista de referencias

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Vita

Marina Villarreal.

Médica egresada de la Universidad Nacional de La Plata, Buenos Aires. 1987-1992.

Especialista en Pediatría, egresada de residencias médicas en el Hospital de pediatría Garrahan, Ciudad de Buenos Aires. 1992-2000.

Médica pediatra en consultorio de alto riesgo Hospital Molas de Santa Rosa, La Pampa, desde 2001.

Antecedentes docentes en Universidad Nacional de La Plata y Universidad Nacional de La Pampa.

Cargo actual: Profesor Adjunto Regular simple de la Facultad de Ciencias Exactas y Naturales de la Universidad Nacional de La Pampa, desde 2008.

Especialista en entornos virtuales de aprendizaje. Universidad Nacional de Quilmes.

Magister en Ciencia, técnica y Sociedad, Universidad Nacional de Quilmes desde Mayo de 2015, con tesis precedente.